安学良

河南平顶山市第二人民医院宝丰分院骨科 宝丰 467400

49例经关节镜关节清理治疗膝骨性关节炎疗效观察

安学良

河南平顶山市第二人民医院宝丰分院骨科 宝丰 467400

关节镜;关节清理;膝关节;骨性关节炎

膝关节骨性关节炎是常见的中老年慢性病，严重影响患者的生活能力和质量，甚至致残。病因不明确。治疗方法很多，但迄今尚未确定终止病程进展的治疗措施。关节镜手术因其微创优势备受青睐，但对远期疗效观察较少。2004－10—2006－10，我们经关节镜手术治疗膝骨性关节炎49例54个膝关节，获得5 a及以上随访49例，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组49例54个膝关节，男17例18个膝关节，女32例36个膝关节;年龄41～76岁，平均59.42岁。分期［2］1期0，2期13个膝关节，3期35个膝关节，4期6个膝关节。膝关节骨性关节炎严重指数(ISOA)［3］6～8分21膝，8～10分29膝，＞12分4膝，平均9.66分。疼痛VAS评分均在5分以上。

1.2 手术方法 全麻或椎管神经阻滞麻醉。双侧同时罹患者先选择症状重的一侧手术或同时手术，本组5例选择双膝同时手术。在大腿根部上气囊止血带。取外侧入路顺序检查膝关节腔，全部病例均见关节液浑浊、有大量悬浮物。取内侧入路作为器械通道，如有需要则辅以髌骨上或后内、外侧入路及经髌韧带入路，对增生、水肿的滑膜，肥厚的滑膜皱襞，破裂的半月板，关节内游离体，阻碍关节运动的骨赘逐一进行清理。对于胫骨髁边缘的骨赘，先用探针检查，若有活动即行清除，若无活动则不予处理。已经剥脱尚未游离的关节软骨，如果连接基底宽厚，探针检查感觉韧性弹性好且与正常软骨连接比较牢固则须行保护，并在此处行克氏针转孔至松质骨。后关节囊滑膜不予处理。后关节囊游离体经髁间窝或后内、外侧入路清理。髁间棘骨赘视髁间窝部位关节软骨情况决定是否处理，如果软骨有破坏，须行清理，否则不予处理。髌骨两侧骨赘必须清理，上、下极骨赘明显可见者予以清理。股骨滑车骨赘予以清理。髌骨半脱位者行外侧松解。清理完成后反复冲洗关节腔，特别是关节腔后部，至冲洗液澄清。缝合切口，关节部位放置厚棉垫加压包覆后去除止血带。

1.3 术后处理 所有患者均在指导下进行规范康复。麻醉效果消失即行直腿抬高练习，当直腿抬高能够自如挑起被褥时，即逐渐在踝前加载沙袋0.5～4 kg进行直腿抬高练习。直腿抬高练习持续3～6个月或达到加载4 kg沙袋抬高能够保持20 s以上。术后第3天去除膝关节包覆物，改用创可贴贴覆切口，开始CMP膝关节屈伸练习。5～7 d或直腿抬高能够自如挑起被褥即可下床站立、行走。先练习单腿站立，单腿站立无不适或能够平稳站立5 s以上后开始练习行走，要求无跛行、无搀扶、不扶仗行走，发现有跛行则立即停止行走练习。术后7 d仍有关节积液者行关节穿刺用生理盐水冲洗至关节液澄清。术后开始正常饮食即给予OA特异性治疗药物氨基葡萄糖或软骨素，有骨质疏松者给予钙、维生素D、降钙素或阿伦磷酸钠，每年连续3个月。

1.4 随访 术后3个月、6个月、12个月定期随访，以随访1次/a。每次随访均按单膝行ISOA表格评分、存档。本组全部获得5 a以上随访，随访形式为门诊复诊，随访时间5～7 a，平均5.69 a。1.5 疗效评价 术后与术前比较，以ISOA为判定指标，分值减少6分及以上为优，分值减少2分以上，不足6分为良，分值无减或减少不足2分为差。

2 结果

本组49例54个膝关节，2 a随访时，优20例21膝，良23例25膝，差6例8膝。5 a随访，优29例31个膝关节，良17例18个膝关节，差3例5个膝关节，其中2例4膝行TKA治疗。术后5 a疗效好于术后2 a，优良率分别为88.89%和85.19%。

3 讨论

迄今为止，OA还没有一种理想或终止其病程进展的治疗方案，因此减轻或消除疼痛、改善关节功能便成为总的治疗原则［1－6］。对于膝关节OA，关节镜手术因对罹患关节基本不产生负面干扰而被广泛应用，但对治疗效果仍有争议。

3.1 关节镜手术治疗膝关节OA的意义 引起膝关节OA疼痛的因素很复杂，而滑膜炎、机械因素和软骨下骨微骨折被认为是主要原因［4］。在机械因素中，第三摩擦和关节不稳定是最常见的主要因素。引起关节不稳的关节内因素有半月板损伤及脱位、游离体、骨赘、滑膜皱襞炎与滑膜增生、髌骨脱位、关节内韧带损伤与卡压等。这些因素中，有些参与了OA的形成，有的是OA发生的病理性改变，而最终都是OA病程进展的因素，消除这些因素能够减轻或消除疼痛、改善关节功能，在一定程度上延缓OA病程的进展。关节镜手术在对罹患关节不产生负面干扰的情况下，比较完善地处理膝关节OA病理中滑膜炎、第三摩擦和关节内因素造成的关节不稳定，因而对治疗膝关节OA，特别是缓解症状、改善关节功能方面具有明显优势。尽管如此，关节镜手术也只是解决了膝关节OA复杂病理因素中的一部分，还有一些如膝内翻、骨质疏松等关节镜手术不能解决的问题，这一点提醒医生对膝关节OA要有选择地施行关节镜手术，也提醒学者和患者不要苛求关节镜手术对膝关节OA的绝对治疗效果。

3.2 膝关节OA关节镜手术的术前评估 膝关节OA的病理改变和病理过程都是非常复杂的。手术前对患者的身体功能状态和患膝的病理、运动状态进行深入、细致、全面的评估，确定引起疼痛和障碍的因素，对于保证手术安全、明确手术的目的病变、拟定术后治疗方案都很重要。术中再评估是对术前评估的补充和验证，如果手术中全面检查关节腔后做出的评估与术前评估对应，手术效果好;否则就不确定。如果术前评估不能明确引起疼痛和障碍的因素或虽然明确了而该病变关节镜手术不能解决问题，则应该延缓或放弃手术。

3.3 经关节镜清理治疗膝关节OA远期疗效分析 本组49例54膝的随访结果显示，术后5 a的疗效优于术后2 a。原因可能是:(1)继发性膝关节OA病因去除后关节软骨替代、修复，随着修复的完善，OA病程停止或延缓进展，从而获得更好疗效。(2)继发与原发并存的膝关节OA，经关节镜病变清理后，致病因素消除或减少，经过后续的特异性治疗，关节软骨替代、修复。(3)病变关节经关节清理后，早期出现平衡不适应，随着时间推移，形成新的平衡适应，从而出现症状进行性减轻，病情好转的现象。因此认为，膝OA关节镜清理术后的后续治疗与术前评估是保证疗效的关键。后续治疗除OA特异性治疗，必须同时对骨质疏松、关节周围的动力平衡予以关注。

［1］中华医学会骨科学分会.骨关节炎诊治指南［J］.中华骨科学杂志，2007，27(10)，793－795.

［2］吕厚山，陈坚.关节炎外科学［M］.北京:人民军医出版社，2002:268－269.

［3］陈百成，张静.骨关节炎［M］.北京:人民卫生出版社，2004:20.

［4］许文杰，沈为栋，张铁洪，等.65例老年膝骨性关节炎关节镜有限化清理术疗效分析［J］.中国内镜杂志，2007，13(5):514.

［5］李沛.关节镜术联合透明质酸钠治疗膝骨性关节炎［J］.中国实用医药，2010，5(22):156.

［6］Spahn G，Muckley T，Kahl E，et al.Factors affecting the outcome of arthroscopy in medial－compartthritis of the knee［J］.Arthroscopy，2006，22(11):1233－1240.

R687.4

A

1007－8991(2012)04－0059－02

(收稿 2012－02－10)