杜献芳

河南安阳市眼科医院 安阳 455000

圆锥角膜检影临床表现分析

杜献芳

河南安阳市眼科医院 安阳 455000

目的 探讨圆锥角膜患者检影的影像特征，评价检影对诊断早期圆锥角膜的意义和价值，为早期诊断圆锥角膜提供客观依据。对角膜屈光术前病人进行严格筛选，提高手术的预测性，避免医疗纠纷的发生。方法 对确诊为圆锥角膜30例(60只眼)患者的检影表现、裂隙灯显微镜表现、角膜地形图，中央角膜厚度和临床分期进行回顾性分析。同时对复性近视散光(非圆锥角膜)患者30例(60只眼)进行同样的检查，比较2组之间检影表现、裂隙灯显微镜表现、角膜地形图的差异。结果 30例(60眼)早期圆锥角膜患者中，裂隙灯检查异常(F氏环，Vogit线和M氏征)18眼(30%)，裂隙灯检查无异常42眼(70%)。异常18眼中15 (83.3%)眼加镜片中和前为冲突状旋涡式，加镜片中和后影动中间为逆动，周围暗影，再周围环形亮区、顺动，中间逆动影不能中和;3 (16.7%)眼表现为影动慢、暗，中间为圆形暗影，周边顺动，不能完全中和。裂隙灯检查无异常的42眼中，影动为剪刀状(剪刀中心为暗影)者18眼(42.9%)，涡轮状者18眼(42.9%)，完全中和者6眼(14.2%)。60眼中，影动为剪刀状者18眼(30%)，涡轮状者33眼(55%)，完全中和者6眼(10%)，其他3眼(5%)。角膜曲率＜48D的23例，48D～52D的5例，＞52D的7例。角膜散光1D～3D的8例，3D～5D的24例，＞5D的3例。复性近视散光(非圆锥角膜)患者30例(60只眼)中，冲突状漩涡式(涡轮状)0例，剪刀影2例4眼(6.7%)，其余均完全中和。与正常组比较，早期圆锥角膜的检影影像与正常组比较差异有统计学意义。结论 早期圆锥角膜检影表现特殊，与角膜地形图结合可有效提高检出率，为早期圆锥角膜的诊断及研究提供一个新的手段。

检影;圆锥角膜;角膜地形图

圆锥角膜是一种以角膜扩张为特征，致角膜中央部向前凸出、变薄呈圆锥形并产生高度不规则散光的角膜病变［1］。晚期会出现急性角膜水肿，形成瘢痕，视力显著减退。多发于青少年，常双眼先后进行性发病。临床上常把圆锥角膜分为4期:潜伏期、初期、完成期、瘢痕期［2］。早期仅表现为近视及散光，随着病情发展，角膜锥状膨隆逐渐加重而导致近视及散光程度逐渐加深，且角膜不规则散光成分逐渐增加，矫正视力下降。以往对圆锥角膜的诊断，主要依靠裂隙灯等常规检查，临床上典型的裂隙灯表现为vogt线(后弹力层皱褶线)、Fleischer环和角膜瘢痕等。如果出现以上这些典型的临床症状及体征，其诊断较为容易，但对于早期圆锥角膜(即亚临床期:无症状，矫正视力较好，裂隙灯检查阴性)诊断非常困难。据文献报道:圆锥角膜发病年龄90%为青壮年期(40岁以下)，高峰期为2～20岁。此年龄段正与屈光手术人群相吻合［3］。随着准分子激光治疗近视的普及，对亚临床型圆锥角膜和角膜后圆锥的诊断尤显重要。对这样的患者行准分子激光手术，往往酿成医疗纠纷。圆锥角膜患者检影具有特殊表现，与角膜地形图结合可有效提高早期圆锥角膜的检出率，有助于及时采取适当的治疗，避免对圆锥角膜患者进行准分子激光手术。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2004－2010年于我院准分子中心行术前检查而确诊为圆锥角膜的患者30例(60眼)，男24例，女6例;平均年龄19.7岁。平均等效球镜度为－6.58DS，平均散光值为－2.75D。对其检影表现、裂隙灯显微镜表现、角膜地形图和临床分期进行回顾性分析。同时对复性近视散光患者(非圆锥角膜) 30例(60只眼)进行同样的检查，比较2组之间检影表现差异。

1.2 测量方法检影采用苏州六六视觉科技股份有限公司的带状光检影镜，在暗室内进行，检查者与被检查者相距1 m对面而坐，检查者手持检影镜将光线投射到被检眼的瞳孔区内，轻轻转动镜面，观察由视网膜反射到瞳孔区的光影运动情况。用苏州医疗器械有限公司的裂隙灯显微镜观察患者角膜情况。采用日本TOMEY的角膜地形图仪，嘱患者头位放正，双眼睁大，充分暴露角膜，注视前方;上睑下垂或小睑裂者，充分暴露角膜并避免压迫角膜，行角膜地形图检查。所有患者均处同一检查环境下，同一种测量操作全部由同一人完成。

1.3 统计学方法采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，2组间比较用最小显著差LAD－t检验，以P﹤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

30例(60眼)早期圆锥角膜患者中，裂隙灯检查有异常(F氏环，Vogt线和M氏征)的18眼(30%)，裂隙灯检查无异常的42眼(70%)。有异常的18眼中，15(83.3%)眼加镜片中和前为冲突状旋涡式，加镜片中和后影动中间为逆动，周围暗影，再周围环形亮区、顺动，中间逆动影不能中和;3(16.7%)眼表现为影动慢、暗，中间为圆形暗影，周边顺动，不能完全中和。裂隙灯检查无异常的42眼中，影动为剪刀状(剪刀中心为暗影)者18眼(42.9%)，涡轮状者18眼(42.9%)，完全中和者6眼(14.2%)。60眼中，影动为剪刀状者18眼(30%)，涡轮状者33眼(55%)，完全中和者6眼(10%)，其他3眼(5%)。复性近视散光(非圆锥角膜)患者30例(60只眼)中，冲突状漩涡式(涡轮状)0例，剪刀影2例4眼(6.7%)，其余均完全中和。与正常组比较，早期圆锥角膜的检影影像差异有统计学意义(P﹤0.05)。

3 讨论

3.1 圆锥角膜发病的临床特点目前，圆锥角膜的确切病因及发病机制仍不清楚，但有下述见解:(1)胶原学说:生化分析结果显示，Ⅰ型胶原在角膜中分布最广、量最大，起支架作用。Ⅳ型胶原在角膜基质纤维之间起着连接作用。二者是保持角膜机械张力的重要因素。圆锥角膜的主要病理改变为角膜基质变薄、角膜前凸，分析其原因可能与胶原的数量减少或胶原纤维的结构变化造成的异常分布排列有关。(2)遗传学说:既往认为可能与遗传因素有关。(3)上皮学说。(4)代谢与发育障碍学说:曾有学者发现本病患者的基础代谢率明显降低，微量元素如锌的缺乏对本病也有一定影响。(5)变态反应学说及其他。

本病好发于15～20岁青年人，但在9～40岁均可发病，一般认为发病年龄越小，病程进展越快。国外报道圆锥角膜患者女性多于男性，男女比例大约为1∶2。山东省眼科研究所统计近10 a圆锥角膜行角膜移植手术的比例，男性较多，男女比例约为3∶1。本研究中男女比例为5∶1。目前报道结果不一，可能受社会经济等影响［4］。目前多数学者认为:对圆锥角膜病人禁忌施行放射状角膜切开术(RK)、散光角膜切开(AK)及准分子激光角膜切削术(PRK、LASEK、LASIK);如果手术，可加速病情发展，而且，手术效果明显欠佳。

圆锥角膜分期标准:(1)典型圆锥角膜的角膜地形图形态表现:①局部区域变陡峭，形成一局限性的圆锥;②圆锥的顶点多偏离视轴中心，以下方或颞下方较为多见;③主要分为圆锥向角膜缘方向变陡峭的周边型和角膜中央变陡峭的中央型;④从圆锥的形状表现可划分为圆形、椭圆形和8字形。(2)早期圆锥角膜的角膜地形图主要特征:①角膜中央屈光力大(曲率高度特性);②下方角膜较上方角膜明显变陡(偏中心特性);③同一个体双眼角膜中央屈光力差值大(双眼发展不平衡的特性);④变化发展的特性。(3)亚临床期圆锥角膜的诊断筛选标准:①角膜中央屈光力＞46.5D;②I－S值＞1.26D;③同一个体双眼角膜中央屈光力之差＞0.92D。

亚临床期圆锥角膜的诊断并不能只以某个单一指标为依据，而应以多个指标为参考。同时还要注意角膜厚度及双眼的厚度差值。

3.2 检影在诊断圆锥角膜中的作用角膜地形图在诊断圆锥角膜方面具有重要的参考价值。角膜地形图所测散光与检影所测散光在轴向上差异无统计学意义(P﹥0.05)，在散光度数上差异有统计学意义(P﹤0.05)。已有明显临床特征和角膜地形图表现的圆锥角膜，诊断并不困难。但随着准分子激光治疗近视的普及，对亚临床型圆锥角膜和角膜后圆锥的诊断尤显重要。对这样的患者行准分子激光手术，往往酿成医疗纠纷。圆锥角膜患者检影具有特殊表现，多数患者加镜片中和前检影为冲突状旋涡式，中和后检影瞳孔中心为逆动亮点，周围一圈暗影，再周围一圈为不能完全中和的亮影，有的患者加镜片中和前为逆动，中和后检影呈剪刀状，剪刀中心为暗影。第1版《实用眼科学》上写圆锥角膜的检影表现为冲突状漩涡式，第4版《眼科学》写圆锥角膜的检影表现为剪刀影。从本研究看来，冲突状漩涡式和剪刀影可能是圆锥角膜不同发展时期的表现。总的来说，检影中有暗影是圆锥角膜的高危因素。检影表现与角膜地形图结合可有效提高早期圆锥角膜的检出率，有助于及时采取适当的治疗措施，避免对圆锥角膜患者实施角膜屈光手术，提高手术的预测性和安全性，避免医疗纠纷的发生。

［1］谢立信，史伟云.角膜病学［M］.北京:人民卫生出版社，2009:363－367.

［2］陆文秀.全国医用设备使用人员上岗考试指南［M］.北京:中华医学会继续教育部，2005:88－90.

［3］王铮，陆文秀.全国医用设备使用人员上岗考试指南［M］.北京:中国医师协会事业发展部，2011:95.

［4］谢培英.图释圆锥角膜［M］.北京:人民卫生出版社，2009: 106－108.

R772.2

A

1007－8991(2012)05－0049－02

(收稿 2012－02－22)