符永斌

河南太康县人民医院 太康 475400

三种不同术式治疗大隐静脉曲张的临床分析

符永斌

河南太康县人民医院 太康 475400

目的 对比研究使用三种不同方法治疗大隐静脉曲张的疗效。方法 对近5 a来收治的大隐静脉曲张患者180例，分别采用大隐静脉高位结扎抽剥+曲张静脉切除术(A组)、大隐静脉高位结扎抽剥+曲张静脉点抽术(B组)、大隐静脉高位结扎+腔内激光治疗术(C组)，每组60例。比较3组手术时间、术中出血量、术后出院时间、住院费用、并发症的发生率等指标。结果 大隐静脉高位结扎结合腔内激光治疗术比传统金属剥脱器组的手术时间、术中出血量均显著降低(P＜0.01)，术后住院时间、住院费用无显著性差异;与大隐静脉高位结扎抽剥+曲张静脉点抽术治疗组比较，大隐静脉高位结扎结合腔内激光治组手术时间、住院费用显著降低(P＜0.01)，术中出血量较激光或射频组有所增加，术后住院时间无显著性差异;3组并发症的发生率差异无统计学意义。结论传统的大隐静脉高位结扎抽剥+曲张静脉切除术创伤较大、切口瘢痕明显、治疗不够彻底，应逐渐摒弃不用;大隐静脉高位结扎抽剥术+曲张静脉点抽术不增加手术时间及住院时间，术后切口瘢痕较小，并发症较少，治疗彻底，可以替代传统术式;大隐静脉高位结扎结合腔内激光治疗术时间短，术后瘢痕小，治疗彻底，条件允许、操作熟练时是一种较好的方法。

静脉曲张;改良结扎法;点式抽剥术;激光凝固;对比研究

大隐静脉曲张系临床上常见的下肢血管疾病，多采用手术治疗，手术方式繁多，操作复杂程度及疗效各异。2006－01—2011－12，我院收治单纯性大隐静脉曲张(SSVV)患者180例，分别使用高位结扎加金属剥脱器剥脱术、改良结扎法加点式抽剥术及大隐静脉高位结扎结合腔内激光治疗术。现将3种手术方法的疗效比较报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组180例均符合《黄家驷外科学》SSVV的诊断标准，按治疗方法不同分为3组。A组采用大隐静脉高位结扎抽剥+曲张静脉切除术:男31例，女29例;年龄27～75岁，平均52岁。病程1～35 a，平均15.4 a。单侧肢体32例，双下肢28例。B组为大隐静脉高位结扎抽剥+曲张静脉点抽术:男27例，女33例;年龄21～78岁，平均50.3岁。病程4～31 a，平均13.4 a。单侧肢体35例，双下肢25例。C组为大隐静脉高位结扎结合腔内激光治疗术:男29例，女31例;年龄24～74岁，平均51岁;病程3～38 a，平均14.5 a。单侧肢体34例，双下肢26例。3组患者一般资料差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 观察指标观察和比较3组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间、住院费用、并发症的发生率。

1.3 手术方法

1.3.1 传统金属剥脱器行大隐静脉高位结扎加分段剥脱术:①常规高位结扎大隐静脉主干。②向大隐静脉主干远心端插入金属橄榄头剥脱器，剥脱大隐静脉。③下段小腿曲张静脉作多个切口，剥脱曲张静脉，缝合切口，加压包扎。

1.3.2 改良结扎法加点式抽剥术:术前做深静脉瓣膜功能试验和超声波定位交通支部位。踝部以上曲张静脉做皮肤画线描记，做好术中切口及剥脱的记号。采用硬膜外麻醉或神经阻滞麻醉，常规消毒铺巾，在腹股沟韧带下，沿大隐静脉行径做1.5～2.0 cm纵切口，切开皮肤，用小弯止血钳分离皮下脂肪、大隐静脉鞘，看到大隐静脉主干后，用一把小弯止血钳夹持大隐静脉干并上提，另取一小弯止血钳平行紧贴大隐静脉干分离，显露出阴部外静脉及股内外侧静脉即可，于阴部外静脉起点以下双重结扎大隐静脉主干并切断;于股内外侧静脉起始处结扎二属支，以抽剥器将大腿的大隐静脉主干抽剥。先用橡皮驱血带自足背向上直至大腿中下1/3处，并以橡皮止血带抽紧，达到同时阻断动静脉血流目的。去除驱血带，按描记的静脉标记，做多个0.2～0.5 cm的小切口，将病变静脉先用血管钳拉出，再用绞拉法最大限度地拉出静脉，直至拉断或予以切断。待曲张静脉抽剥完后，生理盐水清洗切口，擦干，用医用生物胶粘合，外盖以小块凡士林纱布，以弹力绷带自足背包扎至股部，松解止血带。术后抬高患肢，鼓励患者做跖屈运动，6 h后下床活动。术后5 d拆除绷带，改穿弹力袜，7 d后痊愈出院。

1.3.3 大隐静脉高位结扎结合腔内激光治疗术:首先行大隐静脉高位结扎术:取卵圆窝上方股动脉内侧纵行切口，常规切断并结扎大隐静脉及其属支，缝合切口。对伴有深静脉瓣膜功能不全Ⅲ～Ⅳ级者同时行股浅静脉第一对瓣膜环缩术。其次行腔内激光治疗:自患肢内踝处穿刺大隐静脉，置入超滑导丝至大腿根部，沿导丝置入5F(70 cm)导管，拔出导丝，置入光纤，设定发射功率为膝关节上12 W，膝关节下10 W，脉冲时间1 s，间隔1 s，行腔内激光烧灼治疗，逐步拔出光纤及导管，弹力绷带加压包扎。多点穿刺激光烧灼曲张的浅静脉。术后治疗:术后静滴抗生素3 d预防感染，应用低分子右旋糖苷3 d预防深静脉血栓，术后第1天下地活动，术后3 d拆除弹力绷带后改穿弹力袜8周，术后3～5 d出院。

1.4 统计学处理用SPSS 13.0统计软件包进行数据处理和统计分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，每个参数2组之间比较采用独立样本t检验，P＜0.01为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术时间A组(70.6±18.9)min，B组(68.9±19.9)min，C组为(52.4±15.9)min，C组手术时间较A、B组均有明显缩短，差异有统计学意义(P＜0.01)，A组与B组比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 术中出血量A组:(98.4±45.1)mL，B组:(93.6±10.9)mL，C组:(33.3±15.4)mL，C组与A、B组比较，差异均有统计学意义(P＜0.01)。

2.3 术后住院时间A组(5.2±1.4)d，B组(4.0±1.0)d，C组(4.8±1.5)d，3组间差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.4 住院费用A组(5 675.0±1 032.6)元，B组(5 966.7± 1 364.3)元，C组为(7 048.7±1 024.8)元，与A、B组比较，C组费用最高，均差异有统计学意义(P＜0.01)，A、B组间差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.5 并发症的发生率A组出现并发症者3例(皮下淤血、下肢深静脉血栓形成、下肢胫前皮肤麻木各1例)，占5.0%，B组出现并发症者2例(皮下淤血、下肢胫前皮肤麻木各1例)，占3.3%，C组出现并发症者2例(皮下淤血、皮肤灼伤各1例)占3.3%，3组间差异无统计学意义(P均＞0.05)。

3 讨论

大隐静脉曲张是一种常见的周围血管病，发病率高，据统计我国人群发病率为8.6%左右［1］。单纯大隐静脉曲张大部分临床症状及体征局限于小腿或大腿中下段，其五大分支静脉一般并无曲张。刘维潘［2］提出保留五大分支的大隐静脉次高位结扎术，随访复发的众多原因中，五大分支的遗留或没有结扎高位分支并不是主要原因。先天性静脉壁薄弱、静脉瓣膜功能不全以及静脉内压力升高是引起静脉曲张的重要原因［3］。静脉瓣膜和静脉壁离心愈远，强度愈差，但大隐静脉内压力却是离心愈远强度愈高。旋髂浅静脉和腹壁浅静脉的血流方向是自上而下;而阴部外静脉的血流方向是接近水平的，即使严重的大隐静脉曲张，上述三属支几乎不可能出现静脉曲张，在临床文献中也未见到［4］，故就没有必要切除上述三属支。股内外侧静脉的血流方向是自下向上的，若股段大隐静脉的交通支瓣膜功能障碍，深静脉血会通过交通支逆流至大隐静脉主干及股内、外侧静脉内，从而使股内外侧静脉内压力升高，引起静脉曲张，导致复发。在临床上也见到股内外侧静脉曲张的病例［5］。本组病例选择保留上述三属支，根部结扎股内外侧静脉，同时抽剥大隐静脉主干，既缩小了因寻找上述三属支和高位结扎大隐静脉所做的大切口，降低了损伤股静脉和术后出血的发生率，又能减少创伤，避免了因切断腹壁浅静脉、旋髂浅静脉和阴部外静脉导致的有关组织器官的血流动力学改变，增加了形成侧支循环的机会，这是改善血运和消除酸胀疼痛等不适症状的关键，也是防止复发的要点。大隐静脉曲张大多数迂曲怒张的浅静脉在小腿，剥脱器往往不易通过，局部切除需另做切口，对病变范围广的肢体，切口势必长而大，损伤大，易出血，且术后瘢痕明显，影响外观，否则难以彻底去除病变的浅静脉和交通静脉。采用点式曲张静脉剥脱术，其特点是:术中失血少，手术时间短，在运用驱血带后可使整个术野在基本无血状态下进行，而且避免了过多费时的分离及缝合的步骤，使手术时间大大缩短;点式剥脱法切口很小，加上生物胶的粘合、弹力绷带包扎，术后愈合好，瘢痕极小，外观美观;术中所有曲张静脉均被剥脱，因此无淤血池存在，且剥脱时破坏了深浅静脉交通支，因此，降低了术后复发率。

施行腔内大隐静脉曲张激光治疗，术前必须进行顺、逆行性静脉造影，确定深静脉通畅无逆流，确定残留大隐静脉主干的位置，并作好标记以便术中定位。进行激光治疗时，采用对大隐静脉主干分段穿刺治疗，分支仍有激光治疗。腔内激光进行腔内静脉照射，由于血红蛋白对光的吸收，可以引起静脉腔内血栓形成、血管壁损伤、血管闭合［6］，实现对静脉曲张的治疗。笔者采用大隐静脉高位结扎术后再进行激光腔内治疗，与单纯腔内激光治疗相比，有以下优点:(1)可以从根本上避免大隐静脉纤维化不完全造成的股静脉瓣膜反流，降低复发率;(2)高位结扎大隐静脉后可以避免激光光纤误入股静脉从而造成深静脉血栓形成;(3)激光治疗后，静脉腔内血栓形成，大隐静脉高位结扎可有效防止血栓蔓延波及股静脉或血栓脱落进入股静脉。在腹股沟沿皮纹做2 cm小切口，创伤小，部位隐蔽，不影响肢体美观;(4)术后感染等并发症少。笔者认为皮下淤血原因可能与释放激光时光纤头端紧贴住血管壁将管壁烧穿致静脉血管破裂出血有关［7］。要减少发生，应注意术中配合，确保激光治疗有效及减少血液渗出，并压迫已治疗静脉5 min，加压包扎要均匀。另外，本组有条肢体出现皮肤轻度灼伤，表现为静脉表面皮肤红肿及小水疱形成，可能原因［8］:(1)激光功率过大或光纤回撤速度过慢，热量释放致皮肤灼伤;(2)曲张静脉与表皮距离贴近。要防止皮肤灼伤，笔者认为激光能量要根据部位适当调节，严格掌握光纤回撤速度，在静脉表面皮下注射适量生理盐水起到隔热降温作用。一旦发生，按一般烫伤处理即可，疗效满意。

本组结果显示，大隐静脉高位结扎结合腔内激光治疗术时间短，术后瘢痕小，治疗彻底，条件允许、操作熟练时是一种较好的方法，但费用较高。大隐静脉高位结扎抽剥术+曲张静脉点抽术不增加手术时间及住院时间，术后切口瘢痕较小，并发症较少，治疗彻底，可以替代传统术式。同时，手术方法易于掌握，便于在基层推广，其对提高下肢静脉曲张的治疗效果，改善广大患者的工作、生活质量有积极意义。

［1］吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学［M］.6版.北京:人民卫生出版社，2003:880.

［2］刘维潘.保留五大分支大隐静脉次高位结扎术［J］.中国实用外科杂志，1995，18(1):8.

［3］段志泉，张强.实用血管外科学［M］.沈阳:辽宁科学技术出版社，1999:530－533.

［4］刘增健，杜泽廷.大隐静脉曲张术后复发14例分析［J］.中国乡村医生，1998，14(11):32.

［5］陈启明.大隐静脉高位结扎误伤股静脉致出血休克的教训［J］.临床误诊误治，1995，8(1):42

［6］Kolkman RG，Bosschaart N，Kok B，et al.Photoacoustic imaging of valves in superficial veins［J］.Lasers Surg Med，2006，38:740－744.

［7］Petrov YY，Petrova IY，Patrikeev IA，er al.Multiwavelength optoacoustic system for noninvasive monitoring of cerebral venous oxygenation:apilot clinical test in the internal jugular vein［J］.OptLett，2006，31:1 827－1 829.

［8］广昌，廖传军，陈学明，等.静脉腔内激光治疗、TriVex系统旋切术及传统手术在下肢静脉曲张治疗中的作用评价［J］.首都医药，2008，(18):66－68.

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A

1007－8991(2012)05－0034－03

(收稿 2012－02－19)