吴利明

河南温县人民医院 温县 454850

腹腔镜在早期胃癌根治术中的临床评价

吴利明

河南温县人民医院 温县 454850

目的 评价腹腔镜辅助下远端胃大部切除术治疗早期胃癌(EGC)的安全性及有效性。方法 回顾性分析33例早期胃癌行腹腔镜辅助胃癌根治术的临床资料，包括手术方式、手术时间、术中失血量、止痛剂使用的次数、术后第一次排气时间、术后住院时间、术后平均下床活动时间、并发症、术后病理、随访、复发率、转移等。结果 所有手术均在腹腔镜下完成，其中远端胃切除术28例，近端胃切除术2例，全胃切除术1例。腹腔镜下胃周围淋巴结清扫(D1+α)21例，胃周围淋巴结+肝动脉旁淋巴结清扫(D1+ β)2例，扩大淋巴结清扫(D2)12例。手术时间197(100～291)min，术中失血190(100～910)mL，止痛剂的使用次数(0.21)，术后排气时间2.6(1.9～4.1)d，术后下床活动时间平均84.5 h，术后住院时间11.5(9～24)d，2例(6.06%)病人出现术后吻合口瘘，1例(3.03%)出现皮下气肿，经非手术治疗后痊愈。手术上、下切缘距离肿瘤为4.1(2.1～8.5)cm和3.6(1.5～7.2)cm，手术清扫淋巴结11.2(3～21)枚。术后随访15(3～33)个月，均无肿瘤复发和远处转移。结论 腹腔镜辅助胃癌根治术是治疗早期胃癌安全、微创、有效的方法。

腹腔镜;早期胃癌切除术

1994年Kitano等［1］首次完成了腹腔镜辅助下胃大部切除术(Billroth I式)。由于腹腔镜下胃癌根治术不仅可以做到对原发病灶的完全切除，还可以进行适当的淋巴结清扫，因此逐渐被人们所接受并越来越受到重视。2008－10—2011－10，我院对33早期胃癌(EGC)患者，在腹腔镜辅助下行根治性远端胃大部切除术，均获成功，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料33例EGC患者中男20例，女13例;年龄49～71岁，平均58.4岁。28例(84.85%)有上腹部饱胀、隐痛、不适等临床症状;3例(9.09%)体检时经胃镜检查诊断;2例(6.06%)以消化道出血为主要症状。术前所有患者均通过胃镜检查诊断为EGC，其中Ⅰ型4例，Ⅱ型22例，Ⅲ型7例。病变位于胃窦20例(60.61%)，胃角10例30.33%)，胃体1例(3.03%)，贲门1例(3.03%)，胃窦、胃体多个病灶1例(3.03%)。

1.2 手术方式(1)腹腔镜辅助远端胃切除;(2)腹腔镜辅助近端胃切除;(3)腹腔镜辅助全胃切除。腹腔镜下早期胃癌淋巴结清扫的方式有:(1))胃周围淋巴结+肝动脉旁淋巴结清扫(D1 +β);(2)D2式淋巴结清扫。

1.3 观察指标(1)手术相关指标:手术方式、手术时间、术中出血量和中转开腹情况;(2)术后恢复指标:肠道排气时间、术后住院时间;(3)病理学结果:病理类型、手术切缘、清扫淋巴结数目;(4)手术并发症;(5)平均下床活动时间;(6)人均使用镇痛药的次数;(7)术后随访、复发、转移等。

2 结果

33例均在腹腔镜下成功完成根治性胃切除术，无中转开腹。其中腹腔镜辅助下远端胃切除29例，腹腔镜辅助下近端胃切除3例，腹腔镜辅助下全胃切除1例;D1+α式淋巴结清扫18例，D1+β式淋巴结清扫1例，D2式淋巴结清扫14例。平均手术时间为197(100～291)min，术中平均失血为190(100～910)mL，术后平均排气时间2.6(1.9～4.1)d，手术后平均住院时间11.5(9～24)d，术后人均镇痛次数0.21次。术后平均下床活动时间84.5 h，术后2例(6.06%)患者出现消化道吻合口瘘，经冲洗、引流等非手术治疗后痊愈出院，1例(3.03%)出现皮下气肿，对症处理16 h后气肿消退;无死亡病例。术后病理显示病灶的平均直径为2.1(0.8～4.1)cm，标本上、下切缘距离肿瘤分别为4.1 (2.1～8.5)cm和3.6(1.5～7.2)cm。手术平均清扫淋巴结数目11.2(3～21)枚，均未见癌转移。33例患者中有27例为EGC(腺癌22例，低分化腺癌伴部分印戒细胞癌4例，印戒细胞癌1例)，其中18例EGC浸润黏膜层或黏膜肌层(M)，13例浸润黏膜下层(SM);2例为高级别上皮内瘤变。所有病例均获随访，平均随访15(3～33)个月，均未出现腹腔出血、消化道出血、局部复发、远处转移、切开感染或裂开及肿瘤相关死亡病例。

3 讨论

EGC的概念指病变仅侵及黏膜(M)和黏膜下(SM)癌，无论是否伴有淋巴结转移。我国每年死于胃癌的患者超过26万。手术是目前治疗早期胃癌最有效的手段，长期以来开腹手术一直占有主导地位。早期胃癌术后5 a生存率达90%［2］，因此在不影响疗效前提下如何安全、有效实施微创手术以改善术后生活质量成为医疗界关注的问题［3］。腹腔镜技术用于术始于20世纪90年代，Kitano等［1］于首先报道了腹腔镜辅助下远端胃癌胃根治术，包括腹胃周围血管离断、胃游离和小切口辅助下远端胃切除道重建。Uyama等［4］和Goh［5］分别报道了腹腔镜下进展期胃癌D2根治术，包括下行全胃切除和D2淋巴结清扫。该微创技术优点明显，如术后胃肠功能恢复快、下床早、住院时间短、切口小、对机体功能影响小，并发症也比较低［6－7］。另外腹腔镜胃癌手术中超声刀的应用，对小血管具有良好的止血效果，而对周围组织损伤轻，加上腹腔镜产生的图像放大10倍，术野更加清晰可以更好裸露大血管彻底清除周围的淋巴结。

按腹腔镜技术分类，腹腔镜下胃大部分手术可以分为完全腹腔镜下胃大部分切除术、腹腔镜辅助下胃大部分切除术和手助腹腔镜下胃大部分切除术3种［8］。对于胃癌按淋巴结切除的范围可分为腹腔镜下胃癌D1根治术和腹腔镜下胃癌D2根治术。早期许多外科医生热衷于全腹腔镜手术方式，目前国内外很多学者都认为腹腔镜辅助下手术也能取得全腹腔镜下手术相同预后效果，同时还能明显降低手术费用和手术难度，减少手术时间和手术并发症发生的机会［1，6－7］。

本研究采用腹腔镜辅助下进行远端胃切除术、近端胃切除及全胃切除。33例腹腔镜辅助胃切除平均手术时间＜200 min，平均手术出血＜200 mL，术后患者平均2.6 d恢复肠功能，术后平均84.5 h下床活动时间，术后住院10 d左右，人均使用镇痛药仅0.21次，且无中转开腹，这些都充分肯定了该手术治疗早期胃癌的可行性和微创性，33例中除2例(6.06%)出现术后吻合口瘘，1例(3.03%)出现皮下气肿，经过非手术治疗后痊愈，没有出现其他手术并发症，提示该手术是相对安全的。另外，术后病理不仅显示腹腔镜辅助下胃癌根治术有充足的手术切缘，而且平均清扫淋巴结11枚左右，术后短期随访也未发现消化道出血、腹腔出血、肿瘤复发、远处转移及相关死亡病例。因此，就短期疗效而言，腹腔镜手术达到了根治早期胃癌的目的，充分体现了腹腔镜的切口小、创伤小、术后疼痛轻等优势［9－11］。这是由于一方面腹腔镜技术对全身打击轻、机体应激轻、免疫损伤小;另一方面是腹腔镜下操作轻柔、对内脏干扰小、避免了开腹手术时脏器的长时间暴露及对胃肠道的反复机械牵拉、对肠道影响较开腹小、有助于肠功能恢复，腹腔镜组腹部穿刺孔及辅助切口小，这些因素有利于减少出血、切口感染等并发症发生的概率;轻度的疼痛和较小的辅助切口减少了镇痛药的使用次数。

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R735.2

A

1007－8991(2012)05－0025－02

(收稿 2012－02－15)