王亚峰

河南巩义市人民医院 巩义 451200

大隐静脉高位结扎联合腔内激光治疗下肢浅静脉曲张

王亚峰

河南巩义市人民医院 巩义 451200

目的 探讨大隐静脉高位结扎联合腔内激光(EVLT)治疗下肢浅静脉曲张的临床效果。方法 回顾性分析42例(57条肢体)下肢静脉曲张病例，所有病例均采用外科高位结扎联合EVLT术，术后观察治疗效果及近远期并发症。结果 术后患者均恢复良好，曲张静脉团块消失，酸胀不适感消失;术后部分患出现沿大隐静脉走行条索状硬块，肢体肿胀等并发症，对症治疗后均消失，3条肢体(5.2%)出现点状皮肤灼伤，1条肢体(1.7%)出现皮肤麻木，1条肢体(1.7%)复发。结论 大隐静脉高位结扎联合腔内激光治疗下肢浅静脉曲张疗效可靠，并发症发生率低，创伤小，复发率低。

下肢静脉曲张;腔内激光治疗

单纯下肢浅静脉曲张系指不伴有深静脉病变或其他静脉先天性畸形的下肢浅静脉曲张，是一种常见病、多发病。常表现患肢静脉曲张团块、肿胀、酸胀不适、色素沉着、严重者皮肤溃疡等，严重影响了人们的生活质量。多年来，其治疗方法一直沿用大隐静脉高位结扎加逆行分段剥脱这一经典术式，但其存在创伤大，术后瘢痕明显，住院时间长等缺点。近年来，随着微创外科技术的不断发展以及患者对治疗安全性和美观的要求，静脉腔内激光治疗(EVLT)技术开始应用于临床，有损伤小、美观等优点，但据报道单纯激光治疗浅静脉曲张术后也存在大隐静脉主干再通、曲张静脉残留等并发症［1－2］。我院自2009－01—2011－01应用英国DIOMED激光治疗下肢静脉曲张42例患者，57条肢体，疗效满意，现总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组患者42例，男27例，女15例;年龄22～81岁。左下肢25例，右下肢12例，双下肢20例，共计57条患肢。根据国际静脉联盟CEAP临床分级法，达到C2 11条，C3 17条，C4 20条，C5 5条，C6 4条。术前彩超及静脉DOPPLR超声仪检测，明确单纯性大隐静脉曲张30例，交通支瓣膜不全合大隐静脉曲张14例，大隐静脉曲张并发小隐静脉曲张13例。所用病例术前检查及深静脉顺行性造影检查深静脉通畅无异常。

1.2 手术方法患者取平卧位，连硬外膜麻醉下常规消毒铺巾，腹股沟韧带股动脉搏动点内下方2 cm处纵行切口，显露大隐静脉主干，切断结扎5个属支，于股隐交界下0.5 cm处切断大隐静脉主干，近端双重结扎，远心端暂不结扎。利用超滑导丝由大隐静脉断端置入5F导管，沿大隐静脉向远端直达内踝静脉，退出导丝，置入光纤，达内踝前方，末端超过导管2 cm。选用英国DIOMED公司波长为810 mm的腔内激光治疗仪，设置激光发射功率12 W，脉冲时间1 s，间隔时间1 s。变手术室为暗视野，透过皮肤可看到光纤末端红外光闪烁。术者边发射激光灼闭曲张静脉，边同步后撤导管和光纤，后撤速度3～5 mm/s。助手同时用湿冷的盐水纱块压迫大隐静脉行程，帮助静脉闭合同时降温防止皮肤灼伤，激光光纤退出后用丝线结扎大隐静脉断端。有4例光纤从大隐静脉上段插入不顺利，由大隐静脉内踝处用18号套管针穿刺大隐静脉，向近心端插入5F导管和光纤，同法进行灼闭。小腿部静脉曲张严重呈团块状，合并有静脉石或血栓性浅静脉炎的患者则在小腿作数个长1～2 cm纵形小切口，先分离牵出曲张静脉，再用血管钳最大限度的卷抽出曲张静脉团，切断结扎曲张明显的属支及交通支，缝合腹股沟处及小腿处切口。

1.3 术后处理术后下肢覆盖无菌棉垫，用弹力绷带加压包扎、低分子肝素5 000 U皮下注射抗凝治疗7 d，2次/d，停用肝素后改口服肠溶阿司匹林片，75 mg，1次/d。及相关对症支持治疗。术后第1天下床活动，2～3 d出院，腹股沟切口14 d拆线，弹力绷带加压包扎14 d，1月后门诊复查，穿弹力袜6个月。

2 结果

住院时间3～7 d(平均4 d)，手术时间30～70 min，术后部分患出现沿大隐静脉走行条索状硬块，肢体肿胀等并发症，对症治疗(平均6周)后均消失，切口均一期愈合。其中3条肢体(5.2%)出现点状皮肤灼伤，1条肢体(1.7%)出现皮肤麻木，对症治疗2～3周后消失;1条肢体(1.7%)复发。所有病例术后随访6～12个月，42例病例随访结束时 40(54条肢体)例(95.2%)患者疗效满意，浅静脉曲张完全消失，下肢酸胀、沉重感减轻下肢水肿缓解，小腿皮肤色素沉着减轻，彩超检查提示无曲张静脉残留，闭塞血管无复发和再通，溃疡在术后1月内愈合。

3 讨论

下肢浅静脉曲张是临床上最常见的下肢血管疾病，其表现为下肢静脉曲张团块、患肢肿胀、酸胀不适、疼痛，以及皮肤干燥、脱屑、瘙痒，皮下硬结，褐色色素沉着、湿疹及皮肤溃疡等皮肤营养不良的症状，严重影响了人民的生活质量。1895年由Perthes首先创立了高位结扎及加逆行分段剥脱术［3］，多年来该术式一直作为治疗大隐静脉曲张的经典传统式而沿用至今，该方法存在着创伤大、切口多、术后恢复周期长和不美观等不足。静脉腔内激光治疗(endo veno us laser t reatm ent，EVLT)下肢浅静脉曲张，由西班牙静脉学家Carlos Boné于1998年首次应用于临床，后这一技术迅速推广，与传统的手术治疗和硬化剂注射治疗相比，具有无切口或小切口、手术和住院时间缩短、患者痛苦小、术后恢复快等优点。但国外有文献报道单纯激光治疗术后1、3、12个月均有血栓性闭塞的大隐静脉的再通，再通率为8.6%或更高［4］，单独应用EVLT治疗下肢浅静脉曲张，可能导致大隐静脉主干灼闭不牢，经股隐静脉瓣膜反流的血液反复冲击，已灼闭的大隐静脉主干可再次开放，进而造成静脉曲张的复发。本院应用大隐静脉高位结扎联合腔内激光(EVLT)治疗下肢浅静脉曲张42例(57条肢体)，疗效可靠，并发症发生率低，创伤小美观，复发率低，手术时间及住院时间短，取得良好效果。为了保证治疗效果、减少并发症，充分的术前准备和规范的操作非常重要，我们的治疗体会如下:(1)近期并发症:此类并发症指皮下淤血、隐神经损伤、浅静脉炎、皮肤烧伤等，多在手术后1周内出现，1个月内痊愈。皮肤灼伤及隐神经损伤主要与EVLT热源损伤有关，手中调整激光的功率、患肢抬高驱血、规范手术操作，治疗过程中术者用左手拇指与食指将治疗部位的皮肤向上捏起，可避免热能对皮肤的烧灼，术中用湿冷的盐水纱块压迫大隐静脉行程，帮助静脉闭合同时降温防止皮肤灼伤;隐神经损伤的预防处理:在烧灼小腿处的静脉时，适当调低激光能量和加快激光导管的退出速度，局部激光治疗时，尽量将光纤置于管腔内释放能量:在无法将光纤置入血管腔内时，应深刺在静脉下方释放能量，以减少对隐神经的损伤。术后必要时可给予神经营养药，以促进神经修复。一般认为，隐神经损伤多在3个月内恢复;操作过程中术后弹力绷带均加压包扎可预防或减轻皮下淤血及日后沿大隐静脉走行条索状硬块的产生。术后积级抗凝，鼓励患者下床活动对预防静脉血栓的形成意义重大。(2)远期并发症:此类并发症主要为术后复发，本组42例患者大隐静脉高位结扎联合腔内激光(EVLT)治疗下肢浅静脉曲张复发率低(1.7%)。有数据表明，有效减少大隐静脉曲张手术复发率的关键在于彻底关闭股隐静脉瓣膜及相应属支的结扎和离断，EVET术式的机制为光纤释热能量，通过组织汽化作用使血红蛋白破坏产生蒸汽气泡，引起静脉壁广泛热损伤，导致血管壁蛋白质变性失活，诱导静脉壁全层血栓闭死，同时造成近心端属支阻断不彻底，在血液压力尤其在腹压增高所造成的冲击下，闭合主干及分支静脉尚未完全机化前被冲开导致再通［5］。采用了高位结扎+EVLT术式。从物理上根本阻断血液反流，减少复发。总之，大隐静脉高位结扎联合腔内激光(EVLT)治疗下肢浅静脉曲张疗效可靠，并发症发生率低，创伤小，复发率低，值得推广。

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1007－8991(2012)05－0032－03

(收稿 2012－02－11)