王志军 张会娜

河南长葛市华健医院脑外科 长葛 461500

重型颅脑损伤并发大面积脑梗死22例诊断及防治

王志军 张会娜

河南长葛市华健医院脑外科 长葛 461500

重型颅脑损伤;脑梗死;诊治

重型颅脑损伤具有致残率、病死率高的特点，是神经外科疾病救治中的重点和难点。大面积脑梗死是临床颅脑损伤患者少见的并发症，重型颅脑损伤一旦并发大面积脑梗死，则明显增加患者的致残率和病死率。2003－12—2011－12，我院共收治经CT证实的22例重度颅脑损伤并发大面积脑梗死患者，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组22例，男14例，女8例;年龄11～70岁，平均45岁。受伤原因:车祸16例，坠落伤4例，打击伤2例。梗死症状出现时间:12～24 h 2例，1～3 d 5例，＞4 d 5例。临床表现:7例为单侧或双侧瞳孔散大，脑疝形成14例为偏瘫或偏瘫加重，9例为意识障碍加重，3例为癫发作。GSC评分:3～6分12例，6～8分10例。CT检查:所有患者均有症状加重或临床症状难以用首次头颅CT检查结果解释而经再次CT检查证实，其中单纯性脑梗死8例，合并脑挫裂伤和(或)颅内血肿14例。梗死部位:7例位于基底节区，13例位于额颞顶叶，2例为多发性脑梗死。

1.2 方法单纯非手术治疗17例，对5例大面积梗死并发脑疝形成患者采用大骨瓣减压治疗，配合功能锻炼、高压氧等综合治疗。

2 结果

患者住院时间为3～40 d，平均18 d。出院时按GOS评定疗效:良好10例，中度残疾8例，重度残疾1例，植物生存1例，死亡2例。

3 讨论

外伤性脑梗死是指颅脑损伤引起局部脑血液供应改变，组织缺血性损害及神经功能障碍。创伤性大面积脑梗死的诊断标准为:梗死灶＞4 cm或梗死灶超过大脑半球平均面积的2/3，或位于1个脑叶或多个脑叶。也有学者认为梗死灶累及到基底节才够诊断标准［1］。

3.1 病因重度颅脑损伤后发生脑梗死的发病机制目前尚未完全明确。可能有:(1)颅脑损伤后不同部位血肿或广泛脑挫裂伤，颅内压增高造成脑血流自动调节紊乱，甚至完全丧失，由此引起脑灌流量改变，脑血流锐减，加剧脑缺血、缺氧。脑疝和邻近脑血管移位，牵拉造成血管内膜受损或直接受压而致狭窄或闭塞。(2)外伤后蛛网膜下腔出血时血管活性物质增多，血管自身代谢障碍，造成血管炎性损伤，引起血管痉挛［2］。(3)合并颈动脉、椎动脉损伤时，致血管内膜或斑块剥离脱落。合并软组织损伤及长骨骨折，造成脑血管栓塞。(4)脱水药物应用过强、过久，以及补液入量不足，造成血液浓缩，导致脑血管血栓形成［3］。(5)梗死灶易发生在基底节区，因基底节区的豆纹动脉、穿支动脉和前脉络丛动脉远离大动脉主干，走形长而且迂曲，部分与大动脉干呈直角分支，属终末动脉，很少有吻合支，来自颈内动脉的微栓子，易于在此处发生梗死。(6)低血压休克，在伤后颅内压较高情况下，低血压休克直接导致脑灌注压的明显下降，加重脑缺血改变。

3.2 诊断外伤性脑梗死临床表现缺乏特异性，易被外伤早期症状所掩盖而造成误诊。其临床表现特点为:有或无意识障碍，数小时或数天后出现头痛、恶心、呕吐、偏瘫、失语、肢体麻木、眩晕、意识障碍等，或上述表现加重。笔者认为:对重度颅脑损伤患者临床中发现受伤部位、程度与体征程度不相符时，脑疝患者脑疝解除后意识障碍无好转，原有意识障碍程度加深或有新体征出现，用原发外伤无法解释时，应高度警惕梗死并发症的发生。

3.3 治疗由于重度颅脑损伤患者的原发性损伤症状、体征掩盖了梗死的症状及体征，尤其是昏迷患者，很难及时发现。应严密观察患者病情。如病情加重，出现新的神经系统阳性定位征或原有体征加重，要及时行CT复查，尽早发现、早期治疗。对颅内血肿、脑挫裂伤并发大面积脑梗死，高颅压症状明显甚至脑疝形成者，应立即行血肿清除术及大骨瓣减压术，术中尽量清除血肿，冲洗蛛网膜下腔，引流血性脑脊液。如果病情允许，术后可多次腰穿或置管引流血性脑脊液以降低发生血管痉挛的风险［4］。同时脱水降、颅压，合理应用钙离子拮抗剂尼莫通、低分子右旋糖酐、脑细胞活化剂等。无手术指征患者，可选择性应用小剂量抗凝治疗，本组病例恢复良好率55%，我们认为提高对颅脑损伤后脑梗死的认识，做到及时发现，及时诊断并积极进行相应的治疗，将有助于改善患者的预后和提高生存质量。

［1］黄绳跃，杨佳勇.颅脑损伤与大面积脑梗死［J］.中华神经外科杂志，1998，4(1):48－49.

［2］刘明铎.实用颅脑损伤学［M］.北京:人民军医出版社，1992:98.

［3］柴中民.外伤后脑梗死［J］.中华神经外科杂志，1998，14 (4):251.

［4］刘汉，张铮.外伤性脑梗死［J］.中华医学研究杂志，2007，7 (1):24－26.

R743.33

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1007－8991(2012)05－0076－02

(收稿 2012－05－24)