高德海

河南信阳市第四人民医院 信阳 464000

腹股沟斜疝无张力修补术后慢性疼痛的治疗策略

高德海

河南信阳市第四人民医院 信阳 464000

腹股沟斜疝;无张力修补术;慢性疼痛

腹股沟无张力修补术后是近几十年来临床最常见的手术之一，是腹股沟斜疝治疗的最重要手段，但手术后慢性疼痛在很大程度上影响了病人的术后恢复。其发生率较传统张力性疝修补术疼痛的发生已明显降低［1］。现就无张力疝修补术引起慢性疼痛谈几点认识。

1 腹股沟斜疝无张力修补术后慢性疼痛的临床表现

髂腹股沟疼痛，有时伴有股中上侧，阴囊或阴唇放射性疼痛，有些病人还伴有感觉迟钝，感觉减退或感觉过敏等症状。疼痛程度与持续时间因人而异。可表现为持续性或间接性疼痛，锐痛或烧灼样疼痛。有些病人卧位屈髋时得到缓解，而活动或伸髋时加重。疼痛部位因损伤神经不同而略有不同。如:髂腹下神经，起自第12胸神经和第11腰神经的前支，于髂前上棘内2～3 cm处，穿腹内斜肌后在腹外斜肌腱膜深面斜向内下方，在腹股沟管浅环上方穿至皮下，分布耻骨联合以上的皮肤。损伤后疼痛是髂腹下区。髂腹股沟神经，起自第1腰神经前支，位于髂腹下神经下方，穿过浅环后分布腹部上内侧面，阴囊或大阴唇皮肤。损伤后髂腹股沟区疼痛伴有股上侧至阴囊或阴唇放射痛。生殖股神经，起自第1、2腰神经前支，其中分为股支和生殖支，其中生殖支有深环进入腹股沟管，沿精索下行，支配提睾肌，阴囊或大阴唇皮肤。损伤后疼痛在髂腹股沟区伴有股中上侧至阴囊或阴唇放射痛。行神经阻滞可区别哪条神经损伤:如髂前上棘内上2 cm封闭，若缓解则为髂腹下或髂腹股沟神经损伤;若不缓解则为生殖股神经损伤。若在外环口下距耻骨结节1.5～2.5 cm处封闭疼痛缓解，说明是生殖股神经损伤［2］。据文献报道［3］，髂腹股沟神经和髂腹下神经损伤常有临床三联征:(1)疼痛—腹股沟区尖锐、针刺样疼痛或伴烧灼感，并向耻骨结节及大腿内侧附近放射。(2)感觉异常，髂腹股沟区皮肤感觉减退，痛觉过敏。(3)髂前上棘中间及下方有局限性触发点，按压该处成放射性疼痛。髂腹下神经疼痛分布在耻骨上方，最大压痛点在腹股沟韧带中部上方。与生殖股神经不同，这种疼痛通过伸大腿和髋关节而诱发。

2 腹股沟斜疝无张力修补术后慢性疼痛原因

2.1 神经受累神经被粘入网片间隙中或网片被纤维物质粘连后收缩引起神经扭结。术中误缝扎神经形成神经痛，术中部分或全部将神经切断或瘢痕组织压迫神经等是慢性疼痛的常见原因。生殖股神经的损伤的损伤可能是提睾肌切开时或在内环处环形切断提睾肌均可生殖股神经。网片移位，皱缩卡压、牵拉周围神经亦可引起疼痛。网片致持续性炎症反应亦可刺激神经引起疼痛。

2.2 网片或网塞过大充填物过大时成纤维细胞生长导致充填物成为质地较硬纤维团块，压迫周围神经引起疼痛。

2.3 耻骨结节骨膜的损伤耻骨结节骨膜内含有丰富的神经纤维，敏感性很好，固定网片下端时缝扎骨膜可产生局部疼痛，病人活动时，网片牵拉刺激骨膜而产生耻骨结节区疼痛。

2.4 精索受压或血管损伤网片或网塞压迫精索时可致其静脉血流受阻易引起疼痛。术中精索动静脉损伤，结扎或扭转，可使静脉回流受阻或睾丸缺血导致阴囊或睾丸疼痛。

3 腹股沟斜疝无张力修补术后慢性疼痛治疗

患者有腹股沟无张力修补病史及髂前上棘内侧局限性触发点，病人主诉疼痛所涉及神经支配区反复局麻药试验，不难做出诊断。但生殖股神经生殖支支配区有时需行第1、2腰椎体前神经根阻滞方可作出诊断，诊断明确后应积极治疗。

3.1 物理治疗文献报道［2］，针灸可通过刺激分泌内源性阿片物质而起止痛作用。

3.2 药物治疗注射与口服药物联合应用，如非甾体抗炎药及弱阿片类止痛剂联合应用，曲马多具有阿片作用。阿片类镇痛药作为最后手段。辣椒素软膏局部敷用亦减少疼痛。

3.3 神经阻滞0.5%利多卡因加类固醇在神经周围阻滞，可重复注射，大多疼痛缓解。加类固醇可减轻炎症反应，对于触发点可直接注射局麻药，对于神经局部阻滞效果不佳者可在CT或彩超定位下在脊椎旁行脊神经根部阻滞治疗。

3.4 手术治疗手术治疗的作用存在争议。手术方式有神经松解术，神经修复术、神经切除或切断术。神经松解术适合瘢痕或补片粘连致神经受压而不是神经受损的情况;神经切除术以丧失感觉功能来缓解疼痛，切除生殖股神经时会丧失提睾肌反射和大阴唇和股三角皮肤感觉减退。文献报道［4］在受累神经干进入瘢痕区前切除可提高手术成功率，手术效果较好。

4 腹股沟斜疝无张力修补术后慢性疼痛的预防

手术时解剖层次清楚，分离神经时要仔细，应避免过度牵拉或缝扎。全程注意保护神经，安置网片时与神经保持一定距离，必要时游离神经，防止术后与补片粘连形成压迫。或将神经置入肌肉中。处理内环时，在提睾肌外侧纵行切开该肌，将该肌向上牵拉，既能显露内环，又能避免损伤生殖支。放入充填物时应放在精索的外侧和上方，以避开生殖股神经的生殖支。缝合组织时，看清神经走行，避免将神经缝扎于内。

［1］王涛，黎沾良.腹股沟疝手术神经损伤的预防和治疗［J］.中国实用外科杂志，2001，21(2):68－70.

［2］赵渝，王刚.腹股沟疝修补术后慢性疼痛的原因与治疗［J］.中国实用外科杂志，2006，26(11):826－827.

［3］时德.腹股沟疝修补术后慢性疼痛［J］.咸宁学院学报(医学版)，2005，19(2):77－80.

［4］刘冰，黄田，刘永峰，等.神经束切断治愈腹股沟疝无张力修补术后疼痛一例［J］.中国实用外科杂志，2001，21(2):81.

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1007－8991(2012)05－0069－02

(收稿 2012－02－28)