杨菊霞

江苏泰州高港人民医院ICU 泰州 225321

17例机械通气撤机困难原因分析及护理干预

杨菊霞

江苏泰州高港人民医院ICU 泰州 225321

目的 分析17例机械通气撤机困难原因，通过采取有效的护理措施，提高撤机成功率。方法 收集17例机械通气撤机困难患者的临床资料进行综合分析，总结撤机困难原因。结果 随着机械通气时间的延长，成功撤机的概率不断下降。撤机困难原因有感染因素、心理因素、营养因素以及原发病因素。结论 有效的抗感染治疗和营养支持，注意心理疏导，加强呼吸肌功能锻炼和积极治疗原发病，防治并发症是防止撤机困难的主要措施。

机械通气;撤机困难;护理

随着机械通气理论和技术的不断进步，呼吸机已经成为治疗各种原因引起的急慢性呼吸衰竭患者的有力手段，但部分患者存在撤机困难，造成病情反复和抢救失败。2009－03—2012－03，本院ICU 17例机械通气患者发生撤机困难，现将撤机困难原因及护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组17例，男11例，女6例;年龄48～75岁，平均63岁。COPD合并呼衰6例，脑卒中4例，急性有机磷农药中毒3例，病毒性脑炎2例，重症肺炎1例，全身多脏器功能衰竭1例，机械通气时间为3～90 d。

1.2 判断撤机成功或失败的标准患者自主呼吸不能维持24 h，出现下列情况之一，需重新接呼吸机行机械通气者视为失败: (1)出现明显呼吸困难、发绀、呼吸频率＞35次/min。(2)动脉血PH≤7.25或PaCO2上升＞10 mmHg，或PaO2上升＜60 mm－Hg，或出现神志改变。(3)心率加快＞20次/min，或收缩压改变＞20 mmHg。如患者停机24～48 h未出现呼吸窘迫，无不适感，心率、呼吸无明显增加，血气分析检查示无酸中毒和低氧血症，则证明撤机成功［1］。

1.3 结果17例患者首次撤机均失败，立即予重新机械通气，第2次撤机除1例全身多脏器功能衰竭患者撤机失败外余16例均撤机成功。

2 撤机困难原因分析

2.1 感染因素使用呼吸机可引起呼吸机相关性肺炎，人工气道，机械通气和留置胃管等均可增加肺炎发生的机会，在感染未控制时撤机，必将导致失败［2］。

2.2 心理因素长期机械通气治疗者，一般为2周以上，就会对呼吸机产生较强的依赖性［3］。同时因患者缺乏相关专业知识，加上语言交流障碍，对疾病过分担忧，使患者不同程度存在呼吸机依赖倾向。本组9例呼吸机治疗2周以上。

2.3 营养因素本组患者病程长，且机械通气时间长，机体处于高分解状态，容易产生负氮平衡，导致呼吸肌肌力和功能下降、呼吸乏力，从而延长呼吸机撤机时间，增加了对呼吸机的依赖性。电解质水平的异常也会对成功撤机产生负面影响，低钾导致肌肉收缩无力，高钾影响心脏传导性，间接影响到心脏的泵功能，血钙水平的异常对呼吸机的兴奋性和收缩性也有很重要的影响。本组10例伴有轻到中度低蛋白症性营养不良。

2.4 原发病因素伴有多器官功能衰竭者，尤其是心功能衰竭者，撤机后产生的肺毛细血管气压增加可减少心室排出，引起肺顺应性下降，呼吸耗氧增加，低氧血症加重，从而导致撤机困难［4］。肺部严重病损，功能不全基础上并发严重肺部感染时，机械通气虽可部分解决缺氧情况，但由于呼吸道病损严重，易产生呼吸依赖［5］。

3 护理

3.1 正确选择撤机时机及模式患者停用镇静剂后神志清，肺部体征明显改善，感染被控制，无严重并发症，血气分析在一段时间内保持稳定，可考虑循序渐进撤机。撤机前施以SIMV+ PSV通气模式，逐步降低辅助呼吸容量和频率，再逐渐脱机。

3.2 控制感染，做好呼吸道护理床头抬高30°～45°，以减少胃液和误吸的发生，吸痰时严格执行无菌操作，定期(1次/60 min)作声门下分泌物引流，使用一次性呼吸机螺纹管，有明显污染时及时更换，冷凝水始终保持在最低位，及时倾倒。每天评估是否可以撤机和拔管，尽量减少机械通气和插管时间。

3.3 心理护理向患者讲解撤机步骤及如何配合，介绍类似患者撤机成功的经验和图片资料，让患者共同参与制订撤机计划，增加主动性，增强自信心，减少撤机焦虑与恐惧。指导患者深呼吸后的做咳痰动作，经常给予被动的四肢运动，鼓励其进行主动活动，在锻炼呼吸肌的同时唤起患者对自主能力的渴望，并鼓励其独立完成力所能及的事情［6］。

3.4 营养支持给机械通气患者足够的营养支持，肠内营养具有更好的代谢效应，且能防止肠源性感染的发生。每日计算出病人的所需能量，制定出详细的营养计划，给予足够的热卡和氮源，同时注意微量元素的补充及水、电解质的平衡。本组10例营养不良的患者，经加强胃肠外营养支持治疗，肠内营养指标(血清白蛋白)基本维持在轻度营养不良甚至正常水平。

3.5 治疗原发病，防治并发症王春宝等［7］对心功能差，停用呼吸机有困难者，采用脱机前控制心衰，改善心脏负荷等综合治疗措施，消除心功能不全对脱机困难的影响，使撤机拨管成功。在治疗原发病的同时应积极防治并发症，通气时间和并发症互为困果，机械通气时间的长短与通气后并发症的发生及撤机的难度密切相关［8］。

［1］陈茂君，卢子英，陈克芳.36例机械通气撤机失败的原因与护理对策［J］，实用护理杂志，2002，18(1):14.

［2］周亚新，周红燕，顾丽君，等.COPD急性期病人呼吸机依赖的治疗观察［J］.现代中西医结合杂志，2004，13(16):2 138－2 139.

［3］任华蓉，何江，范红芬.COPD机械通气并发呼吸机依赖的原因及护理干预［J］.职业卫生与应急救援，2004，12(22): 198－199.

［4］饶平，罗攀.ICU病人机械通气撤机失败原因分析［J］.中国急救中心医学，2001，21(6):346.

［5］赵富丽.呼吸机撤离失败与对策［J］.左江民族医学院学报，1999，21(4):687－688.

［6］董诗圆，蒋红.心理护理在ICU机械通气撤机失败病人中的应用［J］.中华护理杂志，2005，40(1):31－32.

［7］王春宝，杨敏，熊剑飞，等.有创机械通气呼吸机依赖病人的治疗对策探讨［J］.内科急危重症杂志，2006，12(2):57－58.

［8］Heyland DK，Marshall J.The clinical utility of invasive diagnosic techniques in the setting of ventilator－associated pneumonia［J］.Chest，1999，115:1 076－1 084.

R473.6

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1007－8991(2012)05－0128－02

(收稿 2012－03－15)