余招焱,朱 昕,郝朗松

(贵州省人民医院普外科,贵阳 550002)

少见类型腹外疝6例误诊体会

余招焱,朱 昕,郝朗松

(贵州省人民医院普外科,贵阳 550002)

腹外疝是普外科常见疾病之一,然而某些类型的疝在临床上较为少见或其临床表现不典型,容易造成误诊｡本科将近10余年来发生的6例腹外疝误诊为其他性质肿块的情况,予以总结分析,以引起临床足够的重视｡

1 临床资料

1.1 一般资料 6例患者中男2例,女4例;年龄27～76岁;病程时间为1～5年｡术前肿块直径为1.5～4cm,既往均无明显肿块可自行消失现象｡局部有症状者4例,表现为肿块间歇性胀痛并进行性增大｡3例老年女性患者有4～7次的妊娠分娩经历｡慢性阻塞性肺疾病者2例,前列腺增生症者1例｡体检可见肿块边界清晰､质韧､难以回纳､稍触痛,1例肿块合并感染者局部存在脓性分泌物渗出｡术前4例患者曾行B超检查,提示为腹壁皮下脂肪层实性占位或局部呈现不均质低回声肿块,未见明显血流信号,其中1例患者间隔1个月再次B超检查提示可疑腹壁疝,未引起术者重视｡

1.2 误诊情况 本组患者中2例为上腹部白线疝,1例为下腹部半月线疝,1例为股疝,2例为腰疝｡患者误诊为脂肪瘤或肌纤维瘤3例;淋巴结炎1例;1例腰疝患者曾行患侧肾切除术,3个月前在院外诊断为切口神经纤维瘤,并行多次局部注射封闭治疗,肿块疼痛症状部分缓解,患者为求根治而要求手术治疗;另1例上腰疝患者在骨科初次就诊时考虑为腰椎结核并局部冷脓肿形成,而后查腰椎MRI检查提示椎体及椎间盘无明显异常,椎旁软组织影突出至皮下层,方明确为腰疝｡

1.3 治疗情况 本组中5例患者均在局部浸润麻醉下行手术治疗,术中探查可见肿块为包膜完整的脂肪瘤样组织,分离包膜见与皮下组织粘连明显,无脂肪瘤样的疏松间隙｡部分肿块基底较宽大,似与腹腔相通,切开包膜后为团状网膜,并可扪及疝环存在,部分患者疝环周围筋膜结构明显薄弱｡1例白线疝患者疝环直径约2cm,予以回纳网膜组织后间断缝合腹直肌鞘关闭疝环,随访1年后未见复发｡其余3例患者则直接关闭切口留待Ⅱ期处理｡1例股疝患者术前考虑为淋巴结炎,经门诊积极抗感染治疗后局部出现破溃并少量脓液溢出,遂拟行局部扩创引流术｡术中见肿块为网膜组织合并感染,考虑为股疝,遂急诊转至病房手术室手术｡1例腰疝患者局部肿块直径为4cm,术中见局部粘连致密,将局部肿块组织切除后扪及筋膜缺损而确诊,遂转入病房住院治疗｡

2 讨 论

2.1 误诊原因分析 绝大多数的体表皮下肿块通过仔细的体格检查即能分辨出肿块的性质,其误诊的概率应该很小,但在本组患者肿块均生长在少见类型疝好发的部位,且疝内容物有时为嵌顿之大网膜组织,无明显的特异性症状,故术者在主观意识上未能考虑到此类疾病的鉴别诊断｡本组1例腰疝患者就诊时术者沿袭了外院“神经纤维瘤”的诊断,认为患者肿块疼痛是由于切口神经末梢传导敏感或微神经瘤的形成导致的,未加以进一步的反思和鉴别,而该患者局部肿块未能回纳的原因主要与患者在外院多次注射封闭后局部粘连有关,故应结合患者病史综合判断｡此外,某些腹外疝可能存在一些少见的临床表现而误导术者的诊断,如本组中1例股疝患者肿块的部位非常典型,但由于术者未曾见过疝内容物合并局部感染的情形,故否定了股疝的诊断,以至于延误了患者手术时机,导致该患者股疝术后切口严重感染｡

B超检查在对定性有疑问的肿块进行鉴别诊断时提供了重要的参考价值,可以避免误诊并指导手术的实施｡然而B超仍然存在一定的缺陷,不同的仪器或者不同的检查操作者可能会得出不同的结果,这种情况应得到足够的重视｡一般情况下,腹外疝的B超影像学表现为筋膜和腹膜的强回声连续性中断,筋膜强回声缺损视为疝内口[1]｡但在疝环较小时,B超的分辨能力非常有限,尤其是当疝内容物较多时脂肪团常掩盖其疝环的显露,不易明确诊断｡另外B超提示肿块为低回声光团时则会联想到肿块内积液(如冷脓肿等)的情况,可能更加误导疾病诊断｡

2.2 误诊预防措施 通过上述原因分析,作者认为预防少见类型或非典型腹外疝误诊的措施在于:(1)提高医生自身的业务水平,包括了解其他同行的误诊经历等｡本组患者误诊分别发生于4位不同的医生,故应提倡经验的总结和传授｡(2)掌握各种腹外疝的知识,熟悉某些疝非典型的临床表现[2],尤其对于少见疝好发部位应有足够的认识,如腹壁中线或中线旁,双侧半月线,股内侧及腰三角等区域,做好体表肿块的鉴别诊断｡本组1例腰疝患者既往有肾切除术病史,即应高度怀疑术后患侧继发腰疝,此外腰疝还需与腰部软组织肿瘤､肾积水､肾肿瘤或腰背部寒性脓肿等疾病相鉴别[3]｡(3)充分评估各种辅助检查的作用及其结果,结合患者的临床特征选择相应的影像学检查方法,以便及时作出正确的诊断｡(4)皮下肿块仍需要仔细触诊,少数患者可以扪及明显的疝环处腹壁缺损存在[4]｡对于难以确诊的体表肿块,应尽量在充分的术前准备下实施手术,以备及时地中转其他类型手术｡而若高度怀疑体表肿块为腹外疝嵌顿之表现,即应及早手术治疗｡(5)常规体表肿块手术中也应随时警惕腹壁疝的可能,即使在完整切除肿块后也应扪触肿块周围有无薄弱的区域,尤其是肿块基底部,以避免遗漏病情｡

2.3 误诊后应对措施 对于疝环较小且局麻可以达到修补条件者,可考虑直接应用不可吸收线间断缝合关闭疝环修补筋膜缺损,否则应考虑使用合成纤维网片进行修补[4-5]｡Mingolla等[6]报道了1例上腰疝(Grynfeltt疝)患者误诊为皮下脂肪瘤,经术中确诊后采用超普网塞行一期修补,术后随访4个月未见复发,此病例值得借鉴｡若患者不能耐受局麻下手术而为保证修补的质量,则应积极做好医患沟通,避免发生医疗纠纷并争取在条件允许的情况下行Ⅱ期疝修补术｡

[1] 陈双.腹股沟疝外科学[M].广东:中山大学出版社,2005:58-62.

[2] Satorras-Fioretti AM,Vázquez-Cancelo J,Pigni-Benzo L,et al.Abdominal wall hernias of unusual presentation[J].Cir Esp,2006,79(3):180-183.

[3] 杨越涛,张晓华,姚元章,等.右腰下三角疝合并右斜疝1例[J].重庆医学,2007,36(20):2134.

[4] 吴孟超,吴在德.黄家驷.外科学[M].7版,北京:人民卫生出版社,2008:1287.

[5] 孙旭日,李新丰,洪本祖,等.腰上三角疝3例分析[J].中国误诊学杂志,2008,8(4):974-975.

[6] Mingolla GP,Amelio G.Lumbar hernia misdiagnosed as a subcutaneous lipoma:a case report[J].J Med Case Reports,2009,12(3):9322-9328.

10.3969/j.issn.1671-8348.2012.18.047

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1671-8348(2012)18-1891-02

2011-10-09

2012-03-02)

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