高延军

乳糜胸是食管癌术后并发症之一，具体表现为术后胸腔引流持续较正常增多，井口进食或鼻饲进食后胸液明显浑浊，不仅可能引发胸腔及切口的感染，延迟愈合，增加患者的痛苦，延长住院天数，而且增加了住院治疗的费用［1］，因此，有效的防止术后乳糜胸的发生非常重要，自2002年1月至2012年1月共实施食管癌切除术203例，根据术中情况选择性结扎胸导管155例，未结扎胸导管48例，术后均未发生乳糜胸。

资料与方法

1.临床资料

本组203例，男性138例，女性65例，其中食管胸上段癌15例，胸中段癌122例，胸下段癌66例，手术方式:经左经胸后外切口颈部吻合188例，右经胸三切口15例。

结扎胸导管的标准:［2］①肿瘤明显侵犯周围组织者，如侵犯胸主动脉、对侧胸膜;②左经胸食管过主动脉弓时发现或怀疑有胸导管损伤者;③肿瘤较长，伴有明显区域淋巴结肿大，需广泛切除者;④术前接受放疗者。凡符合上述条件之一者均应在食管癌切除术中行胸导管结扎术。结扎胸导管的方法:本组食管癌切除203例，按上述选择标准对其中155例患者实施低位胸导管结扎，15例右经胸三切口无一例结扎胸导管，食管及胃游离完成后，在下肺静脉平面(T8～T10水平)在主动脉及胸椎之间紧贴胸椎表面用血管钳将主动脉和奇静脉之间组织成束分离出来，用7号丝线将包括胸导管在内的束状组织一并结扎，不游离切断胸导管，然后再行食管胃的吻合。结果:203例食管癌切除术中按选择标准对其中155例患者实施低位结扎胸导管，全组术后均未发生乳糜胸。

2.讨论结果

由于胸导管位于胸椎、胸主动脉及食管之间，食管癌切除术中如果肿瘤明显外侵，特别是较晚期肿瘤明显侵润胸主动脉外膜及对侧胸膜时，手术中游离食管，切除纵隔内肿大淋巴结、脂肪组织、主动脉外膜以及对侧胸膜时就很容易损伤到胸导管，术前半量放疗致食管周围瘢痕形成，导致胸导管的结构、位置发生变化，在手术分离过程中整块切除时也易伤及胸导管，游离食管过主动脉弓进行颈部吻合时，由于手术视野较差，不能明确胸导管的具体位置时，遇到条索状的组织时，有必要给予结扎，再在下肺静脉水平行胸导管结扎术，基本上可避免术后发生乳糜胸。但是碰到有胸导管变异情况，可能导致胸导管结扎不全，或者组织结构混乱，粘连明显时胸导管游离困难，结扎胸导管的同时可能会损伤到胸导管，导致结扎失败，发生术后乳糜胸，针对这些情况，我们采取了循胸导管的解剖路径大块组织的结扎，有效防止了丝线对胸导管切割导致的损伤，同时结扎的部位我们选择了胸导管解剖较为固定的位置，一般选择在T8～T10的水平，此处变异较少，位置固定、表浅，利于直视下结扎胸导管，损伤的机会少，易于全程阻断胸导管。减少乳糜胸的发生。由此可见，在食管癌的切除术中正确掌握胸导管结扎的标准，熟悉胸导管的解剖位置，采用包括胸导管在内的大块低位结扎胸导管，可以避免乳糜胸的发生，对患者的愈后有着重要的意义［3］。而对于肿瘤较早期，无明显外侵，与周围组织无明显粘连，纵隔淋巴结无肿大，游离过程顺利，基本不会损伤到胸导管，针对此类患者可不行胸导管的结扎，本组病例中有48例患者就属于上述情况而未进行胸导管的结扎，术后亦无乳糜胸的发生。

1 黄孝迈，秦文瀚，孙玉鹗.现代胸外科学［M］.北京:人民军医出版社，1997:411－412.

2 周福有，陈克能，马金山，等.食管癌术后乳糜胸的相关因素及其治疗［J］.中国癌症杂志，1999，9(2):103 －104.

3 周海鹏，黄大海.瘘外科学［M］.南京:南京大学出版社，1992:240.