魏国圣 李必君

(1.汉川市人民医院; 2.汉川市妇幼保健院 湖北汉川 431600)

糖尿病酮症酸中毒作为内科常见急症之一,有逐渐增多的趋势。而以腹痛为首发症状的年轻患者患糖尿病酮症酸中毒则极易引起误诊,应给予足够的重视。本文中一例以腹痛为首发症状的年轻的糖尿病酮症酸中毒患者,因接诊医师技术水平有限,思路狭窄,考虑为外科疾病,又未作必要的辅助检查,对治疗中的病情了解不深,不作认真分析,也未及时请其他医师会诊,致患者病情不断加重,在患者转上级医院后终因病情过于危重而死亡。患者家属随即与医院发生纠纷,教训十分深刻。

1 临床资料

患者,女,28岁。患者因上腹持续性疼痛1d就诊。患者无明显诱因出现上腹部持续性疼痛1d,疼痛无放射性及牵涉性,而到我院门诊就诊,门诊体检无发热,腹软,无患者所诉之疼痛的压痛及反跳痛固定的对应点。门诊查血常规11.12×109/L,N 0.72,B超示胆囊壁毛糙,余无异常发现。门诊诊断为“胆囊炎”可能,给予抗菌、消炎、解痉等处理。所用液体中有糖盐及5%葡萄糖。如此治疗3d,患者腹痛无好转,且出现了嗜睡症状,外科疾病显然不能解释,故开始作相关辅助检查,发现尿糖及酮体均强阳性,考虑糖尿病酮症酸中毒可能。此时,病情持续进展,并转昏迷,遂转上级医院治疗。后于第5日抢救无效死亡。

2 讨论

糖尿病作为内科常见疾病,一般医师还是比较熟悉的,而糖尿病酮症酸中毒作为内科急症之一,认识的人恐怕不多。近年来糖尿病酮症酸中毒发病有上升的趋势,但一般医师所见不多,极易误诊,特别是年轻患者,更容易引起误诊。我院的病例因误诊致误治,加重了病情,也延误了患者有效的治疗时间,应该说与患者最后死亡是有一定的关系的。分析造成误诊的原因,有如下几点:(1)年轻患者,28岁,病史不典型。既往无发病史,其家族中无糖尿病病史,不肥胖,无多饮、多食、多尿、消瘦等糖尿病的典型症状。(2)上腹疼痛为唯一症状。患者只有上腹持续性疼痛,无其他伴随症状。(3)忽视了三大常规的检查。如果入院时作了三大常规,其尿常规中会发现尿糖阳性,甚至酮体阳性,进而查血糖,则可避免误诊的发生。(4)临床医师在治疗过程中观察病情不仔细,思路狭窄。患者在医院治疗过程中,每日给予足够的的抗菌消炎、解痉药物,症状无改善,腹痛无缓解,未引起接诊医师足够的重视,亦未分析可能有其他原因。门诊查血常规白细胞总数及中性分类升高,B超检查示胆囊壁毛糙,也误导了接诊医师,以为是胆囊炎而未作其他进一步的检查与分析,而腹软,腹痛无固定部位等的体征也与胆囊炎不符。当出现嗜睡时,也未考虑是糖尿病酮症酸中毒可能,还认为是急性坏死性胰腺炎呢。后来查尿糖及酮体强阳性才引起警觉,但为时已晚。

3 教训

本例患者门诊治疗过程中病情进展,未完善相关的辅助检查,也未收入住院,更未请相关科室会诊,特别是上级医师会诊,至病情发展到严重的程度,其教训深刻:(1)临床医师技术水平有待提高。临床医师在分诊不明确的情况下,不仅要对内、外科疾病熟悉,还要对非本专业知识熟悉。要努力提高自己的技术水平,不断更新知识,掌握不常见病的发病特点,避免误诊误治的发生。(2)临床必要的辅助检查,该做必须做,特别是三大常规等一些常规检查项目。不能因为患者不愿意检查,医生也就算了,从而留下了隐患。本例如果早期查尿常规的话,则可发现尿糖阳性,再进而查血糖,结果可能就不一样了。因为患者认为无尿道症状,又不愿意查尿常规,医生也不强求,最后出了问题,患者家属就追究为什么不先查尿常规,医生无言以对。(3)不要迷信已有的检查结果,考虑问题思路要广,要注意阴性症状。本例查血常规白细胞总数及中性增高,B超示胆囊壁毛糙,于是诊断为胆囊炎,而忽视了胆囊点无压痛,腹痛无固定的部位等这些表现,用胆囊炎来解释是解释不通的。而此种腹痛正是糖尿病代谢紊乱性腹痛的特征之一。(4)对常见病要掌握,对非常见病更要掌握。随着生活水平的提高,原来的常见病变为不常见,原来的非常见病变成了常见病,如糖尿病、高血压病、肿瘤等,已变得非常普遍。医生要随时代变化更新医学知识,掌握“新的”常见病的诊疗技术。(5)应及时请其他医师或上级医师会诊,多一个人多一分智慧。医师不是多面手,不可能掌握所有的医学知识,但其他医师有自己的长处,特别是上级医师,具有更强的理论水平和专业知识,因此,会诊制度是十分必要的。本例接诊的是我院的一名年轻医师,接诊后一手操办,后患者出现嗜睡,才找其他医师会诊,进而转院,而此时已治疗3d,耽误了患者宝贵的抢救治疗时间。

综上所述,以腹痛为首发症状的疾病,医师在接诊时,不要只考虑是外科疾病,特别是治疗效果不佳时,应作一些必要的辅助检查,以明确诊断。糖尿病的临床表现是多饮、多食、多尿和消瘦,但也有只是以腹痛为首发症状的患者,教材上已有明确的讲述。年轻的糖尿病患者,近年逐渐增多,临床医师应引起足够的注意。临床医师不仅要掌握糖尿病、特别是糖尿病酮症酸中毒的常见表现,还要掌握它的特殊表现,这样就能有效地避免误诊误治的发生。