张轶瑾 占礼志

(大冶有色金属公司总医院 湖北黄石 435005)

多发性硬化症是最常见的中枢神经系统脱髓鞘疾病,因有多灶性神经系统损害,故神经系统症状多样,CT表现亦相对缺乏特征性,近年来,随着MR技术的不断发展,对该病的认识有了较大的进步,本文回顾性分析我院近年来搜集到的20例多发性硬化症病例,对比分析CT与MR表现,旨在提高对本病的认识,探讨CT与MR的诊断价值。

1 临床资料

20例患者中男4例,女16例,年龄18～40岁,1例为体检时偶然发现,其余病例病程半年以上,最长7年,均有各种运动,感觉与视力障碍等神经系统症状。所有病例均根据1982年美国华盛顿MS诊断专题会议及1983年Poser等人提出的诊断标准确诊并治疗有效。所有患者均行CT与MR平扫及增强检查[1],CT采用GE PROSPPED FⅡ双排螺旋CT扫描仪,横断面扫描,扫描参数为:120Kv,200mA,层厚,层间距均为5mm,标准重建算法,增强采用300mgI/mL碘海醇造影剂。剂量50mL,注射速率2.8mL/s,延迟30s后开始扫描。MR扫描仪采用GE Excite1.5T超导磁共振仪,行横断面SE T1WI序列,FSE T2WI序列,矢状面和冠状面扫描采用SE T1WI序列。增强扫描对比剂采用Gd-DTPA 0.2mL/kg,采用SE T1WI序列行横断面及矢状面扫描。扫描层厚8mm,间距2mm。

2 结果

2.1 CT表现

病灶多发,侧脑室周围脑白质区,小脑,基底节区,颞叶可见,但以侧脑室周围白质区多见,呈多发小局灶性低密度灶,可表现为串珠状,结节状。大部分病灶长轴与脑室壁垂直,病灶CT值在15～28HU之间,病灶最小0.3cm,最大4.8cm,病灶边缘显示欠清晰,病灶边界部分清晰,部分显示不清。病灶周围强化不明显,1例病例伴有脑萎缩。

图1

2.2 MR表现

病灶多发,对比同一患者病灶MR发现率明显提高,侧脑室周围,额叶深部白质,顶叶深部白质,脑干,颞叶深部白质,枕叶深部白质,内囊,基底节,小脑半球均可见,病灶大小不一,新旧不一,直径3mm～5cm,形态呈点状、斑片状、斑点状、椭圆形、类圆形;病灶信号为长T1、长T27例,等T1、长T23例;6例患者出现直角脱鞘征象(right angle demyelnation sign)。增强检查,4例病例出现病灶部分强化,增强形状呈斑点状、环形、肿瘤样、结节状。

对比CT和MR图像,可以发现MR在病灶的发现率,病灶的细节显示上均明显优于CT。

3 讨论

3.1 多发性硬化的病理表现及临床特点

多发性硬化(multiple sclerosis,MS)是一种以中枢神经系统(CNS)白质炎性脱髓鞘为主的自身免疫性疾病。病理表现为神经髓鞘崩解,局部组织水肿,血管周围炎性反应,淋巴细胞,浆细胞及小胶质细胞增生,形成多发性硬化斑。MS临床表现多样,多见于青壮年,女性发病率高于男性,以视神经和脊髓损害为主[2],病程多迁延多年,常有自然缓解与复发。发时多有视力减退,下肢无力,肌肤感觉异常等。目前多发性硬化的发病病因尚不明确,但多认为与自身免疫或慢性病毒感染有关。

3.2 CT与MR表现分析

本组共收集到多发性硬化病例20例,分析其CT与MR表现,结合病理与参考文献。分析其CT与MR征象如下。

图2

MS在CT上的表现多为一处或多处结片状低密度灶影,以脑室前后角及三角区多见。病灶的密度及形态与疾病的病理发展过程有很大关系,MS急性发作时,病灶局部水肿,血管充血,周围有炎性反应,导致病灶边缘模糊不清,且可见轻度占位效应。由于急性发作时病灶周围血脑屏障被破坏,局部血管通透性增加,因此,在增强时出现病灶强化。强化形态多表现为环状或斑片状。进入修复期后,由于局部血脑屏障修复,周围炎性反应减轻,因此,CT平扫时表现为病灶边缘清晰,占位效应消失,增强扫描病灶不强化。由于MS可迁延多年,因此,病史较长的病人增强扫描可表现病灶的多样性。

对比CT平扫及增强扫描,MR在病灶的发现率及病灶的细节显示上均有很大提高。(图1系列)MR T2加权像上在两侧脑室旁,尤以两侧脑室前后角周围可见多发散在斑点状形态不规则的低信号区,部分病灶可融合成团,大多数病例病灶随病程表现为大小不一,新旧不一。急性期可表现为轻度占位效应,慢性期无占位效应,其次还可位于胼胝体,Alsia等[3]统计了42例MS患者,91%胼胝体受累胼胝体与脑室间,脑干,小脑及脊髓,亦可出现在皮质下脑白质内。有文献[4]报道MS颅内病灶也可累及灰质如丘脑和基底节。T2加权像上病灶显示为高信号,较T1加权像更为清晰,少数伴有脑室系统扩大,脑沟增宽等萎缩征象,以白质萎缩为主,病灶长轴与脑室壁垂直。Gd-DTPA增强可见病灶早期呈均匀斑片状或结节状强化,之后病灶可呈环状强化(图2系列)。这种强化在数周后由于血脑屏障修复,病灶强化消失[5]。

3.3 鉴别诊断

3.3.1 皮质下动脉硬化性脑病 患者年龄通常较大,病史较长,通常有高血压病史。CT及MR表现为大脑半球皮质下多发,散在不规则形低密度灶,病灶新旧不一,通常无规律分布,边缘显示清晰,无占位效应。增强扫描不强化,且多伴有脑萎缩,腔梗及白质脑病。

3.3.2 脑炎 青少年发病多见,病人常有发热、头痛、抽搐等临床症状。CT及MR表现为脑实质内单发或多发低密度灶,额,颞叶多见,呈斑片状低密度影,呈轻度占位效应。增强扫描可见环状及脑回样强化,可见脑膜强化。MR表现为受累脑叶呈长T1,长T2异常信号灶,左右多不对称。

3.3.3 肝豆状核变性 肝豆状核变性是一种常染色体隐性遗传铜代谢障碍疾病,多见于青年,主要表现为苍白球,壳核及丘脑对称性表现的斑片状低密度影。亦可累及脑干及小脑半球,边界显示清晰,两侧脑室多扩大,增强扫描不强化。MR T1加权像上显示双侧豆状核,丘脑,尾状核头对称性低信号灶,T2加权像上为高信号灶。确诊需结合临床及生化检查。

3.3.4 肾上腺性脑白质营养不良 本病为遗传性疾病,男孩多见,CT及MR表现同样为侧脑室后角脑白质区班片状对称性低密度灶,其内通常可见小斑点状钙化影。MR T1加权像上呈低信号,而质子加权像上呈稍高信号。T2加权像上呈高信号。MR可清晰显示病灶沿神经传导束分布。常由顶枕叶向额叶发展,活动期病灶边缘通常可见强化。

综上所述,MR对多发性硬化的诊断价值是优于CT的,只要注意密切结合临床,动态观察病人,严谨分析影像资料,就可以极大提高对MS的诊断率。

1a-1bT2加权像上可见两侧脑室周围脑白质区内多发圆形及不规则形高信号影,侧脑室前后角多见,边界显示清晰,边缘显示规则。2a-2bGd-DTPA增强可见额,顶叶多发环状强化灶,边界显示清晰。

[1]Poser CM,Paty DW,Scheinbery L,et al.New diagnostic criteria for multiple sclerosis, Guidelines for research protocols[J]. Ann Neural,1983,13(3):227.

[2]史玉泉.实用神经病学[M].第2版.上海:上海科学技术出版社,1994:858～864.

[3]Alisa D,Geanª²Marton L,Gibert V,et al.Abnormal corpus callosum:a sensitive and specific indicator of multiple sclerosis[J].Radiology,1991,180:215.

[4]秦绍森,张士森,刘芳,等.多发性硬化的磁共振表现[J].脑与神经疾病杂志,2001,9:352.

[5]Guttmann CRG,Ahn SS,Hsu L,et al.The evolution of multiple sclerosis lesions on serial MR[J].AJNR,1995,16:1481.