周云飞 陈 琼 龚忆蒓 曹 崚

（上海市医疗保险事务管理中心 上海 200040）

医疗保险业务档案管理是医保经办机构的重要职责。它是参保单位和个人权益的真实记录、确定参保个人享受社会保险待遇的重要依据，也是实现医保经办机构为参保个人“记录一生、跟踪一生、服务一生、保障一生”目标的重要条件，被称为“民生档案”。

随着我国社会保障制度的不断完善，加强社会保险业务档案的规范化管理显得十分迫切和重要。自2009年7月人社部和国家档案局联合颁布《社会保险业务档案管理规定(试行)》（以下简称“3号令”）后，医疗保险业务档案管理工作步入正轨；而随之开展的对各地社保经办机构的达标验收工作，则进一步夯实了医保业务档案管理的基础。

上海市医保事务管理中心（以下简称“市医保中心”）作为市级医保经办机构，在10余年的医保经办管理服务中产生了大量业务档案。基于对医保业务档案重要性的清醒认识，市医保中心始终把医保业务档案的管理作为加强经办能力建设、提升经办管理水平的重要内容来抓，致力于管理的系统化、规范化、科学化，收到了显著成效。

1 深入开展调研，摸清医保业务档案管理的家底

早在2008年，针对当时医保业务档案日益累积但管理无章的状况，市医保中心就会同市档案局开展了医保业务档案管理课题研究。通过课题调研，较为全面地掌握了现行医保业务档案的范围及种类（当时将其归纳为7大类45小类651种），理清了一些原本模糊的问题（如业务档案与文书档案的界限）。同时，对本市开展医保业务档案管理的现实基础进行了分析，起草了上海市医保业务档案管理办法（初稿），初步明确了归档范围和保管期限，制定了规范管理的基本步骤。2009年3号令颁布后，又对初稿进行了调整，制定出符合本市实际和发展要求的管理办法。该课题调研也以其鲜明的前瞻性及现实价值，获得了2010年上海市档案科技成果三等奖。

2 加强专业协作，规范医保业务档案管理

为顺利开展工作，在前期课题调研的基础上，与市档案局合作，深刻理解3号令的各项规定，积极探索医保业务档案管理的有效途径与方法，解决操作细节问题。如为保证医保业务档案管理能做到随办随归，确定档号由六级组成，即由险种代号、区县代号、年度、保管期限代号、业务环节和案卷顺序号组成；为保证业务档案查询方便，卷内文件目录并未按常规格式进行操作，而是增设了参保人身份证、单位社保代码等字段，减少因姓名重复等可能造成的查阅不便；为解决业务档案较大部分以塑封形式进行保存而导致备考表不易查阅的问题，创造性地将案卷封面同备考表合二为一，打印在一张纸上。通过与档案部门的密切协作，解决了市医保中心遇到的一系列问题，确定了《医疗保险业务档案管理操作规范》，实现了全市医保业务档案管理的规范统一。

3 加强信息化建设，提高医保业务档案管理效率

医保档案管理是一项繁重和长期性的工作，各级经办机构不仅面临日益繁重的经办业务，还面临人力、物力、财力上的不足。为此，市医保中心从规范统一要求出发，充分兼顾区县医保经办机构面临的实际困难，专门开发了全市统一使用的医保业务档案管理系统。在系统开发中要求既满足档案规范管理的要求，又能尽量减少工作量，实现医保经办工作与医保业务档案管理工作的“双受益”。由于市里原有的医保经办业务信息化程度高，系统优势明显，因此，在档案管理系统开发之初即同市档案局商议简化方法：如材料主件能按材料上显示的连续流水号进行整理，并在主件上标明相应的附件张数，可不编页号，案卷目录中的相关条目可通过业务系统按流水号直接导入到档案系统，减少档案工作人员编目的工作量。在进行档案管理信息化建设中，将档案管理工作前移，分散到窗口，以减轻各业务部门事后整理归档的工作量。

4 结合标准化试点，制定医保业务档案管理地方标准

2010年，市医保中心作为医保服务标准化试点单位成为国家级服务业标准化试点对象。结合试点，在2011年向市质监局申请了《上海市医疗保险业务档案管理规范》地方标准的立项。目前，该项标准即将报批，全市医保档案管理将进一步实现标准化。

5 循序渐进，扎实推进医保业务档案管理

在《医疗保险管理办法》颁布后，及时组织对各级医保经办机构负责人的培训，公布了医保业务档案规范管理的中长期工作规划，使其得到各级医保经办机构的重视和支持；将医保业务档案管理纳入对区县医保中心的年度考核项目；市医保中心在积极迎接业务档案管理工作达标验收中，要求各区县医保经办机构共同参与，如市医保中心在进行组织建设、制度建设时，下发相关要求及制度规定的蓝本，以便各区县参照执行；在进行档案队伍建设时要求各区县医保中心同步开展，并组织其赴外省市参观学习；在通报医保业务工作时，将业务档案管理进展情况同时进行通报等。一系列措施，使各区县医保中心在市医保中心通过部社保业务档案达标验收后，很快进入跟进状态，有力推动了区县医保中心档案管理达标验收工作。目前，区县医保中心医保业务档案的达标验收正在进行中。在市档案局的支持下，区县医保中心将连同通过事业单位科技档案（文书档案）的市级先进评定验收。

6 注重利用，充分发挥医保业务档案的作用

市医保业务档案最初以基金会计类档案为主，除按《会计档案管理办法》进行管理外，2003年为保证医保基金的安全，方便档案的查询利用，市医保中心借鉴银行凭证的管理经验，开展了医保会计档案的数字化处理工作（扫描缩微）；2006年，又对该系统进行了升级改造，将其扩展到全部长期保存的医保业务档案。通过系统改造，使档案数字化处理水平得到了极大提升，同时也提高了医保业务档案的利用率。根据统计数据，2010年业务档案影像年查询利用量较2007年增加7倍以上，充分体现了医保业务档案作为“民生档案”的使用价值，不仅方便了医保经办机构及经办人、参保人查询的需要，同时也满足了医保业务管理的需要。由于查询利用的便利，各级医保经办机构尝到了甜头，反过来又提高了加强档案管理的积极性。

[1]社会保险业务档案管理规定（试行）[EB/OL].http://www.gov.cn/flfg/2009-07/29/content_1378536.htm,2009-07-23.