沈华亮

（深圳市社会保险基金管理局 深圳 518026）

深圳市于1993年11月进行职工医保“统账结合”模式试点，1996年7月在全市推行。没有单独建立新农合和城镇居民医保。为了适应不同经济状况人群的参保需求，根据缴费高低将基本医保分为高、中、低三档，高档实行“统账结合”，中、低档单建统筹。截至2011年底，“统账结合”医保模式覆盖的参保人数为260.50万，单建统筹（包含门诊统筹和住院统筹）的参保人数达818.12万。

1 职工医保个人账户的基本功能及相关政策

1.1 医保缴费及划入个人账户比例

“统账结合”医保模式的缴费比例，在职人员为本人工资总额的8%，其中用人单位6%，个人2%；退休人员为本人基本养老金的11.5%，全额由养老保险基金支付。不满45周岁的在职人员，按缴费基数的5%记入个人账户；满45周岁的在职人员，按缴费基数的5.6%记入个人账户；退休人员按缴费基数的8.05%记入个人账户。基本医保费的其余部分进入医保统筹基金。

1.2 个人账户的基本功能

医保个人账户主要用于支付门诊医疗费用。其基本功能，一是支付门诊基本医疗费用；二是支付在定点零售药店购买处方药的费用；三是个人账户积累额达到一定金额的，其超过部分可用于支付本人在定点医疗机构就诊时自付的基本医疗费用、在定点药店购买医保目录内非处方药品的费用以及健康体检和预防接种的费用。

1.3 引导社区就医

单建统筹的参保人实行社区门诊统筹，每人就近选定一家社区健康服务中心作为自己的门诊就医点，社保经办机构采用按人头付费方式，实行“社区首诊、逐级转诊”。……