张玉祥 高志学 刘学文

（云南省人力资源和社会保障厅 昆明 650200）

云南省为解决参保居民大病医疗费用负担问题，在城镇居民基本医疗保险的基础上，建立了居民大病补充医疗保险，形成了“基本”加“大病补充”的医疗保障体系，并按照国家新医改文件精神，结合本省实际，以相对集中的方式实行统一委托管理。

1 城镇居民基本医疗保险现状

云南省城镇居民基本医保已实现制度和人群上的全覆盖，城镇居民总人数418.07万人，参加居民基本医保的人数达422.44万人，覆盖率达101.04%（含部分外来居民）。全省16个州市均为市州级统筹，包括129个县（市、区）。

1.1 各统筹地区参保居民数量差异明显

从参保居民的人群分布和统筹规模看，全省16个州市的参保居民人数从2.83万—130万人不等。其中：5万人以下的有2个州市；5万—10万人的有3个州市；10万—20万人的有6个州市；20万—30万人的有2个州市；40万人以上的有2个州市，100万人以上的有1个州市，各个州市之间的统筹规模差距较大。

1.2 全省居民医保政策基本统一

1.2.1 筹资标准全省统一。2011年全省城镇居民医保成年人的筹资标准分别为344元、324元、314元、304元四个档次；学生儿童的筹资标准分别为184元（省直大学生）、210元、212元三个档次，成年人个人缴费70元，学生儿童个人缴费10元。城镇居民医保各级政府的补助标准，成年人分别为274元、254元、244元、234元；学生儿童分别为174元（省直大学生）、200元、202元，其中：中央财政每人每年补助124元；省财政对城镇居民普通成年人的补助为50元，学生儿童为38元；州市县财政补助60-100元。

1.2.2 待遇标准统一。全省城镇居民医保一、二、三级定点医疗机构住院医疗费用报销比例分别为85%、75%和60%，住院起付线为100、300和600元，最高支付限额为3万元；乙类药品的自付比例为3%，门诊统筹报销20%，一年最高报销200元，门诊特殊病、慢性病报销比例和病种全省统一。

2 建立城镇居民大病补充保险的必要性

2.1 现实性需求

云南省统计数据显示，城镇居民医保的实际住院率为8%，而发生大病的概率约为0.6%。全省参保居民422万人中，超出基本医疗保险封顶线（3万元）以上的医疗费约有2万人，居民发生大病的平均医疗费用为5—6万元，最高的达到60多万元。居民发生大病后没有相应的医疗保障。因此，建立居民大病补充保险是解决居民患大病医疗费用负担的现实需要。

2.2 政策性要求

2009年国务院下发的《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）的通知》（国发[2009]12号）明确要求，城镇职工基本医保、城镇居民基本医保和新农合的最高支付限额分别达到相应收入的6倍，并要求建立城镇居民大病补充医保制度。

云南省统计局数据显示：2009年省城镇居民人均可支配收入14424元，按照6倍水平，城镇居民基本医保最高支付限额要达到86544元，而本省城镇居民基本医保最高支付限额仅为15000-30000元，平均支付限额仅为23000元，保障水平偏低，远远不能满足城镇居民发生大病时的医疗需求，大病医疗费用补偿还缺乏制度设计。单靠城镇居民基本医保报销要达到居民可支配收入的6倍是不现实的。通过建立城镇居民大病补充医疗保险，可使基本医保加大病补充医保两项最高支付限额达到居民可支配收入的6倍。因此，建立居民大病补充医疗保险，提高保障水平，减轻居民大病医疗费负担，既是参保居民的现实需要，也是国家的政策要求。

3 居民大病补充保险管理模式分析

3.1 居民大病补充保险的主要做法

实行全省统一政策与各地统筹管理相结合的原则，居民大病补充医保按每人每年一般群体50元、特殊困难群体30元的标准单独筹集保险费，大病补充医疗保险报销70%，年最高报销6万元，全省统一筹资标准、报销范围、待遇标准和管理服务标准；实行“两个一并”，省政府出台文件，明确要求参加基本医保的城镇居民应当同时参加大病补充医保，基本医疗保险费和大病补充保险费一并缴纳。

在大病补充保险的管理方面，积极探索以相对集中的方式，全省统一委托管理。为提高各州市特别是参保人数少的州市城镇居民大病补充保险的抗风险能力，解决各级医保经办机构经办大病补充医保能力不足的问题，按照公开、公平、公正的原则，以相对集中的方式统一委托一家具备经营资质，具有5年以上职工大病补充医保管理经验，或具有一年以上城镇居民大病补充医保管理经验，社会责任感强、实力雄厚、信誉良好、售后服务优质的保险公司进行管理。全省统一规范使用大病补充医疗保险委托管理协议文本。

3.2 居民大病补充医保委托管理运行情况

2011年云南省10个委托管理的州市参保人数为226.7万人，全年赔付医疗费用3619.43万元，赔付12884人次，人均赔付金额2809.24元。赔付人次最多的昆明达到11018人；赔付金额最高的昭通人均18834.3元。在10个委托管理的州市中，虽然有1个州市出现了超支，但从总体情况看，基金结余较多，保险公司可以在总保费中进行调剂使用，解决了人数较少州市大病补充保险容易超支的问题，提高了大病补充保险的抗风险能力。

3.3 集中统一委托管理的优势

考虑到全省16个州市的参保人数从2.83万人到130多万人不等，各个州市之间的统筹规模和抗风险能力差距较大。全省在建立大病补充保险时就以相对集中的方式统一委托管理，以解决各统筹地区之间由于参保人数差异明显、统筹规模差距较大，抗风险能力参差不齐的问题。通过统一委托管理实现了市场化的全省统筹，最大限度地体现了保险的大数法则效能。

3.4 统一委托管理可能遇到的问题分析

统一委托一家商业保险公司管理，可能会导致大病补充保险的商业垄断行为，不利于市场竞争；商业保险公司在提供服务过程中，如果不控制盈利额度，过度追求企业利润，将会降低保障水平和服务质量，损害参保人利益；大病补充保险本身的风险与商业保险公司管理的水平、政府相关职能部门制定的政策和监督管理能力密切相关，需要控制的风险因素和环节较多，这不仅对商业保险公司的管理水平提出更高的要求，同时对制定政策和监督管理的部门也提出了更高的要求。

4 商保参与补充保险经办管理的选择与思考

4.1 符合国家新医改精神要求

社会医疗保险与商业健康保险是医疗保障体系的两个层面。商业医疗保险在公共医疗保障体系中具有重要补充作用。因此，明确基本与大病的功能定位，是建立多层次医疗保障体系制度性架构和机制性运行的必然选择。

4.2 各种实现方式和路径利弊分析

建立居民大病补充保险有三种方式可供选择。

一是由居民个人直接购买。其特点是以自愿原则和合约的方式来实现保险服务。由于购买者的需求不一和选择的逆向性，很难实现大额补充保险的大数法则。国家制度层面没有强制性要求，难以实现参保规模的最大化。

二是由医保经办机构直接购买（即管办分离模式）。医保经办机构向商业保险机构购买大病补充保险，商业保险机构直接为参保者提供医疗保障服务，并独立管理补充保险业务，医保经办机构对商业保险机构的管理服务进行监督。

三是医保经办机构委托商业保险机构经办管理。目前，在国家制度安排下建立的城镇居民大病补充保险，主要由政府主办的医保经办机构进行管理。在国家层面还没有明确规定委托管理的具体路径和方式的情况下，各地已有委托管理的探索，即医保经办机构与商业保险机构通过签订委托管理协议书，将大病补充保险费交由商业保险机构按政策规定进行支付结算和管理。云南省城镇居民大病补充保险就属于这一模式，但这种模式需要政府部门的有效监管和相应的政策支持。

上述三种模式中，第一种模式在国内还基本是空白。作为独立运行型或合作伙伴的第二种模式和第三种模式各地仍在探索中，但迫切需要规范和加强监管，以及相应的政策支持。

5 需要的政策支持措施

5.1 明确商保机构的主体资格，建立市场培育机制

国家相关部门应从制度层面理清医疗保障部门与商业健康保险机构的职能分工，明确商业保险机构参与包括补充医疗保险在内的多种形式的经营管理功能和作用，建立市场培育机制。通过政策支持和市场机制推动商业保险机构参与补充保险社会化和市场化管理。例如，允许利用统筹基金结余部分或财政补助资金部分为参保人购买大额（或大病）补充医疗保险，把政府的部分社会化管理职能逐步转变为市场化管理，减轻政府社会化管理的压力。

5.2 制定商业补充医保的准入和管理标准

商业保险机构经营大额补充医疗保险业务需要建立专门的信息平台，组建专门的风险管理和服务人才队伍。保监部门应联合相关政府部门针对补充医疗保险建立市场准入制度，制定准入标准，规定保险公司从事补充医疗保险业务必须具备的条件，对不具备资质的保险公司，禁止其经营该项业务。在实行市场准入的基础上，逐步实现商业保险机构市场化、专业化服务，以确保补充医疗保险的服务质量。同时，建立相应的市场退出机制，规范市场竞争环境。

5.3 建立基本医保与商业保险互动机制

政府行政管理部门与商业保险机构在资源配置上需要形成互动合作关系。在医疗保障领域，政府经办机构与商业保险应充分发挥各自的优势，紧密合作，提升双方的风险防范水平、对资金的使用效能和安全性。政府应从政策和市场功能定位两个方面，鼓励商保机构在政府的授权下，通过参与补充医疗保险，协助配合政府行使部分社会医疗保障管理功能，尤其是建立一整套对医疗机构医疗行为的专业化监控管理功能。促进基本医疗保险与补充医疗保险的互动合作，引导老百姓树立起“政府保基本，商业保大病”的医疗保障理念。

[1]冷明祥,胡大洋,万彬.我国社商合作的定位与运行方式探讨[J].中国医疗保险,2011,36(9):63-65.

[2]喻华锋.我国商业补充医疗保险发展现状分析[J].中国医疗保险,2010,16(1):54-56.