张学顺 尹春燕

（德州市人民医院 德州 253014）

提升医保质量亟需“三改并举”

张学顺 尹春燕

（德州市人民医院 德州 253014）

“三改并举”是深化医改和建设“质量医保”的重大方略和重大步骤。“十二五”医改规划强调要充分发挥全民医保的基础性作用，这不仅是对医保部门提出的要求，也是卫生、药监等部门的共同责任。公立医院在建设“质量医保”的进程中要成为医疗体系的模范。

医保质量；三改并举；问题；对策

我国的全民医保已经由扩大范围转向提升质量的新阶段。如果说，在扩大范围阶段，某些工作如参保登记、医保费征缴等靠一个部门就可以完成的话，那么，提升质量则必须靠多方面的合力，特别是医保、医疗、医药的三方联动，并举推进。这是医疗保险的特殊性使然。

1 “三改并举”的有效探索

在十几年的基本医保制度改革中，“三改并举”有许多有效的探索和成功的范例。

1.1 医保服务协议是“三改并举”的纽带和抓手。与新型医保制度一并诞生的医保服务协议，具有三个突出特点。一是协商性。医保服务协议是在医保经办机构与定点医疗机构双方协商一致的基础上形成的，是医保管理从行政手段向市场手段、从指令性向契约式迈进的标志。随着医保制度的发展，医保协议产生的机制也逐步健全和完善，即由不规范的协商协调向规范化的平等谈判转变，谈判协商已成为签订医保服务协议的运行机制。二是约束与激励性。医保服务协议的内容比较具体，权利与义务的规定十分明确，操作性强，对双方都具有很强的约束与激励作用。三是互利性。凡是没有偏见的人无不承认，社会医保制度的建立和发展，促进了医院和整个医疗卫生事业的持续发展，实现了医保与医疗的双赢。以我院为例，2000年仅有705张床位，到2011年已增加到1218张床位，门诊接待能力也从每年26.6万人次增加到37.5万人次。医院的医保收入逐年递增，2002年医保收入2628万元，仅占医院总收入的28.1%，2011年增加到10882万元，占医院总收入的32.8%。医院不再为医保患者拿不起医疗费而苦恼。

1.2 定岗医师管理制度是“三改并举”的成功范例。目前，全国许多地区都建立了医保定岗医师管理制度，但最早的当属山东省。早在2006年，省社保局就下发了《关于印发〈山东省医疗保险定岗医师管理意见〉的通知》（鲁社保发[2006]20号），在全省实施医保定岗医师管理制度。这项制度的特点不仅在于延伸了医保管理的深度，而且卫生部门与人力资源社会保障部门共同行动，联合表彰优秀定岗医师，至今已表彰5批。此举的意义不仅在于表彰了多少人，而在于两个部门在医保管理上共同发力，收到了“1+1”＞2的管理成效，体现了“三改并举”。

“并举”才有力度。以德州市人民医院为例，年年将医保定岗医师管理作为行业管理和医院医保管理的重要内容，专门制定下发了《关于实行定岗医师管理，不断提高医保管理水平的通知》，在全院开展争创优秀医保定岗医师活动，极大地激发了医务人员参与建设医保民生大业的热情和进取精神。到2011年底，全院已有9名同志被评为省优秀医保定岗医师。更重要的是收到了“一升一控”的效果，即提升了医疗服务质量，有效控制了医疗费用的不合理上涨。2011年，医院医保患者次均药品比例比上年同期下降10.2个百分点，在全省同类同级别医院中处于较低水平。

2 “三改并举”存在的问题

“三改并举”虽有成功探索，但“并而不举”甚至“并而乱举”的问题仍然严重存在，而且是总体性的。突出表现在医保一路领跑，另两项改革动作迟缓，人称“医保改革一花独艳，医疗医药难见花瓣”。医疗体制与医药流通体制改革的滞后是整体性的。这里仅举两例与“看病难、看病贵”直接关联并已成为社会诟病的问题。

2.1 “以药养医”依旧存在。新医改文件明确提出了公立医院补偿机制改革目标，即将财政补助、药品加成、医疗服务三条补偿渠道改为财政补助和医疗服务两条补偿渠道。但从总体上看，此项改革基本停留在纸上，取消药品加成还仅仅处在局部试点阶段。药品加成的存在使得医保基金的使用效率和效益大打折扣。统计数据显示，2011年，城镇医保基金总支出4380亿元，比2010年增长了23.8%，比新医改之前的2008年增长了110.2%；而城镇参保人员医疗总费用达到5133亿元，比2010年增长23.6%，比2008年增长117%。这说明，医保基金增加的支出大部分被医疗费用上涨所抵消，基金绩效极低。医疗费用不合理上涨的主要原因之一是药品费用不合理上涨，占到医疗总费用的50%左右，与国际公认的“二八结构”形成巨大反差。

“以药养医”的弊端也使得医务人员的积极性难以发挥。因为医务人员根本不赞成“以药养医”。据笔者对本院上百名医师的调查，他们无一例外地选择了“以技养医、以技兴医”，认为这是中国古今名医的成长之道。“以药养医”是对医生医技的摧残，严重损害了医生队伍的社会形象。“以药养医”导致的大处方，特别是抗生素的滥用，表面看出自医生之手，实为体制机制之弊。而且，这种弊端并非靠哪一家医院的努力所能革除。医保虽能发挥制约作用，但在“三医”改革不同步甚至严重“错位”的情况下，其制约作用非常有限。靠医保的制约作用不可能从根本上解决“以药养医”以及由此导致的种种弊端。

2.2 管办分离进展迟缓。有人用“难分难解”来形容目前的管办分离进展情况，倒也确切。“难分”的根源在于“管”的一方舍不得割断历史形成的“父子关系”，其实质是部门利益作祟，其直接危害是使医院缺乏应有的自主权，改革的积极性受到束缚。例如，在与医保经办机构谈判时，院方普遍要事先征求“管”者的意见，看“管”者的眼色行事，担心谈“深”（如价格低）了挨批，可谈“浅”（价格高）了医保又不干，使医院处在夹缝中。

3 推进“三改并举”的对策

3.1 加强顶层设计，由上而下推进。“三改并举”涉及医改全局，是深化医改的重大方略和重大步骤，非某个医院、某个部门所能为之。因此，要想形成“并举”之势，亟待加强顶层设计，按照从上到下的实施步骤整体推进。要建立协调指导机构，使“三改并举”有机构管。各级政府的医改办是担当此项角色的适宜机构。有的地区如上海市，已建立起由人社、社保、卫生、财政、药监、监察、公安等部门参加的联席会议制度，共同加强医保监管，打击欺诈骗保违规行为，值得效仿。

3.2 摒弃部门偏见，着眼于民生大业。“三改并举”，（一靠机制推动，二靠理念促进。政府有关部门要有“医改观”，即把建设“质量医保”作为全面深化医改的一个重要组成部分、一项“根基”性工作来对待。“十二五”医改规划强调要充分发挥全民医保的基础性作用，这不仅是对医保部门提出的要求，也是卫生、药监等部门的共同责任。从某种意义上说，卫生、药监部门注重发挥医保的基础性作用更有必要、更有说服力和推动力。作为医疗机构行业监管的卫生行政部门，不可能、也不应该游离于医保改革之外，更不应该各行其是。

3.3 公立医院要做“三改并举”的实操者。“三改并举”的直接目的，一是提升医疗质量，二是合理控制费用。其根本目的是为了发展医疗卫生和医保大业，让人民群众充分享受到医改带来的实惠。而提高医疗质量和合理控制费用，说到底要靠医院和医生来实现。公立医院如同国企在国民经济中的顶梁柱一样，理应在医疗体系中担当起医改顶梁柱的大任。无论从能力、实力还是性质上，公立医院都应该做建设“质量医保”的楷模。

[1]唐霁松.全民医保下经办管理不可替代的作用与亟待解决的问题[J].中国医疗保险,2012,48(9):20-22.

[2]饶克勤.我国医药卫生体制改革进展、观点与挑战[J].中华医院管理,2012,28(1).

[3]雷海潮.关于全民统一健康保障的思考[J].中华医院管理,2011(6).

[4]郝模.我国的医疗改革还有希望吗[J].中国卫生资源,2006,9(2).

Enhance the Quality of Care to Three Medical Reform to Develop Simultaneously

Xueshun Zhang, Chunyan Yin (Dezhou People’s Hospital,Dezhou,253014)

The "three reform (medical and health system reform, purchase and sale of medicine circulation system reform, medical insurance for urban workers) simultaneously " is the deepening medical reform and construction of "quality health insurance " major strategy and major steps." 12.5 " medical reform program emphasized the need to give full play to the basic role of the national medical insurance, this is not only for medical insurance department 's request, is also the health, medical and other departments of the joint liability.Public hospitals in the construction of " quality health insurance " in the process to become a medical insurance system model.

quality of care, three medical reform simultaneously, problem, countermeasure

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)11-54-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.11.16

2012-9-12

张学顺，德州市人民医院副主任医师，主要从事医保管理工作。

（本栏目责任编辑：刘允海）