王建文

（山西省人力资源和社会保障厅 太原 030006）

筑牢医保支付制度改革的根基

王建文

（山西省人力资源和社会保障厅 太原 030006）

为应对不断上涨的医疗费，应建立经办机构与医疗机构的“风险分担机制”；推行支付制度改革需要从发展规模、管理水平、结构布局等基础方面入手；并形成与之相适应的经办能力。

支付制度；经办管理；基础条件

医保支付制度是一个世界性难题，医保支付制度的改革和完善是一个永恒的课题。在“公费医疗”时期，医疗费用极度膨胀，国家和单位不堪重负，难以为继。在建立医保制度十多年后的今天，医疗费用膨胀的问题又摆在我们面前，医保制度再次面临可持续发展的挑战。必须改革、完善现行的支付制度，建立医保对医疗费用不合理增长的制约机制，建立与医疗机构的“风险分担机制”，约束医疗机构过度医疗，提高医保资源使用绩效。支付制度改革又是一个系统工程，需要筑牢根基、稳步推进。

1 山西医保支付制度改革的探索

山西的医疗保险支付方式大致经历了三个阶段。第一阶段是“按项目付费”。启动城镇医疗保险制度时，各地普遍采用了这种简便易行的方式。运行几年间，医疗费用迅猛增长，迫使医保管理、经办机构变革付费方式。

第二阶段从2006年开始，主体模式是“按服务单元付费”，对少数病种实行按病种付费。主要是以“人次住院”为单位，综合考虑医疗机构的性质（综合、专科）、等级、服务质量、历史费用等因素，确定每所定点医疗机构的“人次住院”费用定额。高于“人次住院”费用定额的，按月以标准定额结算。年度结束时，综合测算整个统筹地区次均住院费用增长率、社会平均医疗费增长率、基金收入情况，结合定点医疗机构考核结果等因素，确定每所定点医疗机构的最终支付额。经过几年运行，“按服务单元付费”也逐步暴露出弊端：对基金支出的总盘子难以掌控，对医疗费用过快增长的制约作用有限。

第三阶段从2011年开始，以长治市为代表，实行了以“总额预付”为主、按病种和按人头付费为辅的复合支付模式，具体办法是：总额预算、定额管理、按月预付、年终清算、超额分担、结余奖励。一是确定总额预算指标。根据各医院上年度的出院数据及其服务能力等因素，通过经办机构与定点医院间的协商谈判，确定其年度总额控制指标。二是按月预付。对医院实际发生的住院医疗费用没有超过月控制指标的，统筹基金据实结算，超过部分暂时挂账。三是年终清算。年度末，以各医院年度控制总额、出院人次和次均费用等指标为依据，进行年终清算。对未超出年度总额控制指标的医院，根据住院人次多少、次均费用高低分别支付：对住院人次多、次均费用少的，按结余部分的80%奖励；对住院人次少、次均费用少的，按结余部分的60%奖励；对住院人次少、次均费用多的医院，给予适当扣减。对超出年度总额控制指标的，也分三种情况支付：住院人次多、次均费用少的医院，超额部分由统筹基金分担60%；住院人次多、次均费用多的，对超额20%以内的部分，统筹基金支付30%；住院人次少、次均费用多的，支付低于实际发生额的费用。

长治模式取得了较好的效果：一是严格控制了统筹基金支付总额，有效控制了基金的支付风险。二是激励医院控制次均费用。三是对“多看人头”的给予适当照顾，防止了医院推诿病人。

2 筑牢医保支付制度改革的根基

医保支付制度包含了实施付费方式所需要的一系列政策规定、外部环境、技术手段等系统安排，推行支付制度改革不能简单地实施一种或几种付费方式，而要从根本入手，筑牢改革的根基，这样才能保证改革的顺利推进。

2.1 医疗保险的发展要达到一定的规模和水平。支付制度改革是医疗服务“需”、“供”双方博弈的过程。医疗需求是刚性需求，“供方”占有信息和专业的优势，因此只有“需方”的“量”达到一定规模，才能化解在信息和专业上的劣势，在与“供方”的博弈中取得一定的主动。当前，尽管全民医保已初步实现，但就一个具体地区来讲，如果统筹层次低，就无法形成“集群”优势。通过两年的努力，山西省目前基本实现了“统收统支”式的市级统筹，“集群”优势初步形成。山西的市级统筹模式是“六统一”，即统一缴费标准、统一待遇水平、统一基金管理、统一预决算管理、统一经办模式、统一信息系统。其中核心是基金统一管理。我国在推进医保市级统筹过程中，大致形成了“统收统支”与“基金调剂”两种模式。山西各市全部实行了“统收统支”的办法，就是县级征缴的基金全部上缴市，由市统一管理使用，实现了彻底的市级统筹，最大限度地发挥了市级统筹的优越性，为支付方式改革奠定了坚实的基础。

2.2 医疗保险的管理要在较大范围内实现一体化。据我们调查，县里的参保人员中，转往县外住院的达到一半以上，其中绝大多数转往本市的高级别医院。如果不将这部分人员纳入支付方式改革的范围内，那么改革的效果将大打折扣。市级统筹使得全市医疗保险形成一个统一整体，使得绝大部分医疗服务纳入了支付制度的控制范围。山西省还将医疗保险信息管理系统纳入统一的“金保工程”中，统一发放使用国家标准的社会保障卡，建成社保卡应用体系，包括省级社会保障卡管理交换系统、市级社会保障卡应用交换系统、社会保障业务应用系统和社会保障卡应用服务终端，基本实现了市内医保结算“一卡通”。不论哪个县、市、区的居民，都可以到全市任何一所定点医院看病住院，费用即时结算。也就是说，不论居民在市内的哪个县、区就医，其医疗费用都在经办机构的监控之下。

在市级统筹和市内“一卡通”的基础上，山西省建成“省级异地就医信息平台”，实现省内各市间参保人员就医信息的实时传输交换。通过“省级异地就医结算平台”进行跨市医疗费用结算，开始实现参保人员省内医保结算“一卡通”，这将使支付制度改革的效果更加显现。

2.3 医疗资源的结构和布局要发育到一定程度。政府要推进医疗资源向社会发展滞后的市和县流动，促进同一区域内医疗机构之间形成一定程度的竞争，医保支付制度才能“撬动”医疗服务的质量提高和费用降低。如果一个统筹地区内个别医院在医疗资源上形成垄断性优势，医保支付制度改革很难取得实质性效果。比如长治市之所以能率先在我省实施“总额预付”，重要条件之一是，在这个中等城市，集中了3所三甲综合医院和众多的二级以上综合医院及专科医院，在医疗机构之间形成了竞争，医保经办机构与医疗机构谈判时拥有了一定的主动权。而在我省的另一个市，市区内仅有一所三级医院，二级医院也不多，半数以上的参保人员在这所三级医院就医，形成了医疗资源垄断，医保经办机构很难通过谈判突破既有的结算方式。

2.4 把提高保障绩效作为付费方式改革的共同价值追求。我国的公立医院已经形成了一套根深蒂固的运行机制，而且以巨大的惯性向前行进。国务院《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》提出，“要充分发挥全民基本医保的基础性作用”，把医保推到了医改的前沿。在公立医院改革中，将补偿渠道确定为服务收费和财政补助。目前的医改是以行政手段为主推动，强调多的是坚持公立医院的公益性、激励医务人员的积极性。医保付费方式改革，是要建立医保经办机构与医疗机构的谈判机制，通过谈判来确定服务范围、付费方式、支付标准和服务质量要求，实质上是要运用市场机制。因此，要用提高保障绩效来统一医保经办机构与医疗机构的思想。要看好病、不花钱，是梦想，医院不干。要少看病、多收钱，是浪费医保基金，经办机构也不能干。这就要综合考虑医疗机构的实际情况，在公平合理地确定总额预算指标的基础上，结合按病种、按人头、按项目付费，引导医院通过加强管理、降低成本、提高质量来增加服务收入，实现“医”和“保”的共赢。否则，医疗机构激烈反对，或者变相加重参保人员的负担，就会引起社会的负面反响，最终影响医保支付制度改革的顺利推进。

2.5 要用完整的技术标准支撑付费方式改革。任何一种付费方式的实施都会带来医疗机构不同程度的反应。正面的有，医疗机构改进医疗服务、压缩虚假成本，从而节约医保资源。负面的有，可能会采用一些违规的手段，谋求自身利益的最大化。比如，推诿重症病人、降低服务质量、转嫁医疗费用、分解住院等。对这些行为，需要有科学的认定标准和严格的认定程序，才能在服务协议中明确违约惩戒措施并加以落实。因此需要健全的医疗服务质量标准、违规行为认定标准、考核评价程序等，并且应细化，对违规主体、操作表现和实际后果，都应有细致的规定；应量化，能用事实数据说话，尽量避免主观判断；应可操作，避免看得见，用不着。

3 强化适应支付制度改革的经办能力

启动医保改革十多年来，主要任务是建立制度并且将所有人群纳入保障范围，医保经办机构更多的是依靠行政手段来推动工作。在基本实现全民医保后，主要任务转变为提高运行效率、实现可持续发展，经办机构要逐步转型为依法管理服务。从长远看，要推进经办机构的综合改革，探索垂直管理为主，实现法人化、职业化、专业化、标准化的管理服务。近期的迫切任务是，适应支付制度改革的需要，培训现有人员，招聘专业人员，提升经办能力，提高管理效率和服务水平。

3.1 保障必要的“人员”和“经费”。国家基本公共服务体系“十二五”规划要求，社会保险服务机构设施建设、设备配置、人员配备、服务规范等具体标准，由人社部、卫生部依法会同有关部门及国家标准化行政管理部门制定实施。在国家出台统一的标准前，各地应当积极解决问题，努力做到有人管事、有钱办事。山西省今年为省级医保经办机构调整增加了12名人员编制，最近正在公开招聘医学、药学、财务、计算机和统计精算方面的人才。在经费保障方面，有的市建立了征缴奖励制度，比如朔州市，对经办机构完成年度征缴任务的，财政按1%安排奖励经费，超额部分按3%安排；其他市大多根据参保人数，按每人每年3到5元的标准补助工作经费。

3.2 提升必需的专业能力。在专业能力建设方面，医疗保险经办人员需要掌握法律知识、财务知识、医药知识、信息网络知识。医保经办机构需要提升沟通协调能力、运行分析能力、协商谈判能力、微观监控能力。最近，国家六部门发文，对开展城乡居民大病保险提出指导意见，要求向商业保险机构购买大病保险，这是关系到基金安全和健康运行的大事，人社部门作为主管部门和招标人，不仅要秉持公正办事的理念，还要掌握招标的程序和流程。经办机构要努力培养自己的管理人才、业务专家、岗位能手，但医保经办涉及的领域这么宽，仅靠本单位的专业人才是不够的，还应建立相关领域的专家库，开展咨询服务，或根据工作需要，从专家库中抽取、聘请相关专家直接参与谈判、评标等经办工作。

3.3 建设通畅的信息网络。在全民医保背景下，单靠增加编制、人员难以满足工作需要，要打造以信息化为支撑的经办管理服务新格局，全面实现经办业务处理信息化，实现信息网络的互联互通，大力推行“网上社保”，建设参保登记、变更申报、信息查询等业务为一体的网上办事系统。我省今年大力推进社保“一卡通”，在医保经办机构内部成立专门的异地就医管理部门、综合指导部门，实行省内异地就医即时结算。通过这些措施，提升了经办机构的保障能力，适应了支付制度改革的需要，保障了医疗保险事业的健康发展。

[1]中华人民共和国社会保险法[E].2011.

[2]长治市城镇职工基本医疗保险总额预付结算管理办法（试行）[E].2012.

[3]傅鸿翔.构建医保支付制度正当其时[J].中国社会保障,2012(3).

Build up a Solid Base for the Reform of Medical Insurance Payment System

Jianwen Wang (Department of Human Resources and Social Security of Shanxi Province, Taiyuan, 030006)

To cope with the rising of medical fee, a risk sharing mechanism between social insurance agencies and medical institution should be established.The implementation of payment system reforming should start form the scale of development, the level of management, structure layout and other basic aspect.Futhermore, the establishment of corresponding handling ability is also necessary.

payment system, handling management, basic conditons

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)11-44-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.11.13

2012-9-26

王建文，山西省人力资源和社会保障厅副厅长，主要研究方向：医疗保险宏观管理、工伤预防与康复。