文/本刊记者 尹 蕾

掌控风险点 选准发力点
——医疗保险反欺诈机制研讨会观点综述

文/本刊记者 尹 蕾

日益猖獗的医疗保险欺诈活动对医保基金的安全和参保人员利益构成严重威胁和危害，亟待找出其规律性，掌控风险点，选准发力点，加大反欺诈力度，开展有针对性的防范和打击行动，管好用好百姓的救命钱。这是10月20日人社部社会保障研究所在湖南省益阳市举办的“医疗保险反欺诈机制研讨会”达成的共识。

一、找准医保基金运行的风险点

医疗保险运行体系涉及医保经办机构、医疗服务机构、参保单位、参保人员和有关政府部门等。医保基金与养老保险基金相比，其风险点更多、更复杂、更具特殊性。业界常用“易发、频发、隐蔽性强”来概括医保欺诈的特点，又用“难发现、难查处、更难根治”来概括反欺诈的艰巨性，不无道理。

但是，基金运行的风险点、欺诈活动的规律性并非不可掌控。风险点再多，也离不开基金的征收、支付、管理三大环节；欺诈行为再复杂，也离不开骗取基金这个实质问题；隐蔽得再深，只要进行欺诈活动，总会留下蛛丝马迹。

与会代表进一步分析指出，在征缴环节，伪造社会保险登记，少报缴费基数、人数，编造种种理由少缴、欠缴医保费等现象是风险多发点；在支付环节，冒用参保人社保卡进行医疗消费，定点医疗机构提供虚假就医资料和医疗费票据，违规收费（重复收费或分解收费、无医嘱收费、多收费、不按物价政策收取材料费等）变相套取基金，串换项目（将目录外的项目串换成目录内项目），以及医疗服务提供方受利益驱使诱导过度医疗消费等是风险多发点；在经办管理环节，机构体系不健全、管理制度不完善、人员紧缺、经费不足、信息化建设水平较低等是风险多发点。在三大环节，支付环节的风险最多，且易发、频发。但医保基金运行的风险点是可以掌控的，医保经办的风险管理是有规律可循的。找准风险点，是开展经办风险管理，维护基金安全完整的必要前提。

二、医疗保险反欺诈的发力点

与会代表回顾说，在基本医保制度十几年的运行中，各地围绕确保基金安全，加强反欺诈的制度建设、机制创新、组织建设和技术支撑，积累了丰富经验，应该在系统性总结、升华的基础上，使之成为新形势下反欺诈的发力点。

（一）实施定点与定岗制度，将反欺诈延伸到医疗服务行为

对医疗机构和医师分别实行医保定点和定岗管理制度，是医保反欺诈的制度创新。定点和定岗管理制度使医保机构有了管控医院和医生医疗行为的权责。对于认真执行医保政策的医疗服务提供者，医保机构可以给予物质和精神上的激励。而对于违规者，则可以直接给予处罚，直至取消医保服务资格。这对医疗违规行为构成威慑。同时，医疗行为正是医保欺诈滋生的最重要风险源，管住医疗行为才能抓准要害部位，有效防范欺诈风险。

（二）建设信息监控系统，为医保反欺诈提供现代技术支撑

建设医疗保险医疗服务信息监控系统，目的是利用现代技术手段，从海量数据中筛查出可能的违规行为，为医保稽核提供支持，同时将事后监督转变为事前和事中监督。天津、上海、沈阳、宁夏等地区医保机构，都建立了具有医保欺诈识别功能的医疗服务监控系统，通过诊疗数据、用药数据、就医数据、费用数据、实时与历史数据相互结合的分析，对医生处方和患者就医进行实时监控，成效凸显。天津医保监控系统在“实时监控、监督管理、事后分析、宏观视图、地图导航”五大功能基础上，对普通门诊、特殊病门诊、住院、医师、药师、医保药品、医用耗材、诊疗项目、服务机构、特殊群体等十大板块、39大类、245个小项的基础指标实施实时监控，有效遏制了医疗费用过快增长势头，今年上半年基金支出增幅同比下降30个百分点。

2012年5月以来，人社部组织18个地区开展医疗服务监控系统试点，成效普遍显现。宁夏已通过系统筛查确认165起疑似案件并逐一现场稽核，发现一医院手术重复收费近50万元。青岛通过监控系统查出的疑似违规问题是去年全年的5倍，已查实违规资金20万元左右。实践证明，信息化是加强医保监控和反欺诈的必由之路。

（三）建立专门机构队伍，为医保反欺诈提供可靠组织保障

与会代表强调，上海、天津等地成立的医疗保险监督检查机构、建立的专门队伍，是医保反欺诈不可或缺的可靠组织保障，值得各地效仿。其中，上海市医疗保险监督检查所是全国成立最早的专门机构，是医保监管组织体系的创新，取得的成效有目共睹。2009年至2011年，仅通过对定点医疗机构违规项目的网上筛查，就发现2000余家（次）定点医疗机构违规收费5752.08万元，并依法予以追回。同期对参保人员在定点药店购药情况进行的网审，认定违规费用1023.76万元。上海的实践给人们一个启示：建立医保监管和反欺诈的专门组织机构和队伍已成大势所趋，是小投入“大产出”。

（四）加强联合执法，形成医保反欺诈的联动机制

医保与公安、卫生、药监等部门加强协作，实行多部门联合执法，是一种发挥部门优势、提升办事效率的反欺诈机制。其中，医保部门负责监控违规行为并提供第一手证据；卫生部门从专业角度评估违规行为的严重性，并从行业管理角度进行行政处罚；公安部门侦查取证，实施法律制裁，打击民生领域的犯罪。这样的联动机制具有威慑力大、社会影响深刻的优势。天津社保与公安部门建立反欺诈联动机制后，已累计有10人被追究刑事责任，起到了“打击一例、警示一片”的作用。目前，越来越多的医保机构正在或即将与公安部门签订合作备忘录，联合打击医疗欺诈犯罪。此举必将成为医保反欺诈的强大动力机制。

三、建立医保反欺诈机制的建议

近年来，随着全民医保制度的建立，医保反欺诈的形势更加复杂，面临的问题更加严重。相比之下，反欺诈机制尚不健全，亟待给力。当前，亟需加大宣传力度，同时着力实现“三个加快”：

（一）加快法律法规建设进程

欧美国家的成功经验显示，进行反欺诈的前提条件之一就是要有一部描述清晰的反欺诈法律或法规，其中对医疗保险欺诈的概念及欺诈行为的惩罚应给出明确的界定。我国参保人数和定点医疗机构众多，每年的就诊人次达数十亿计，更需要出台反欺诈法律法规，从行政处罚、民事责任、刑事责任三个层次明确对医保欺诈的处罚力度，特别需要完善社会保险稽核方面的法律法规，为调查取样和联合打击提供有力的法律依据。

（二）加快信息化监控系统建设进程

反欺诈的技术支撑水平直接关系到其效力效果。在美国，75%的医保基金管理公司都运用专业反欺诈软件系统，提高对欺诈的测定识别率。我国医保基金管理机构应吸纳发达国家的医保欺诈识别技术，开发适合我国的欺诈识别系统，使之成为掌控欺诈动向、洞察欺诈手法、发现业务疏漏、提高稽核能力和水平的技术支撑手段。

（三）加快建立跨部门的联动机制

跨部门联动不仅对我国的医保反欺诈不可或缺，而且国外也有成熟做法。美国以联邦调查局（FBI）作为牵头机构，以卫生和公共事务部的监察局、司法部（DOJ）、医疗保险服务中心（CMS）三个部门为核心，分别负责调查非法回扣、起诉欺诈犯罪、监控供方欺诈行为。此外，美国、加拿大还先后于1985年和2000年成立医疗反欺诈协会，实施第三方审核。

我国应全面深化与公安部门的合作。由人社部门下属的反欺诈机构牵头，成立跨部门合作的组织体系和工作机制，包括卫生、药监、审计、公安、司法等。配备专业化人才，可按追回资金的一定比例划拨反欺诈经费，允许医保反欺诈经费购买第三方服务。

（本栏目责任编辑：尹 蕾）