杨中苏

（陕西省咸阳市西北二棉集团公司 咸阳 712000）

商业保险经办社会医疗保险的条件分析

杨中苏

（陕西省咸阳市西北二棉集团公司 咸阳 712000）

在我国的医疗保障体系中，“多层次”不仅是一个重要组成部分，而且已成为基本方针的一项重要内容。考察商业保险参与社会医疗保险经办管理的可行性，离不开商业保险业自身的发育发展成熟程度，商业保险公司在医疗保险公共服务体系中能否发挥应有的作用，也取决于保险业自身的发展水平。

社会医疗保险；商业保险；经办；条件

1 基本医疗保险与商业健康保险发展状况比较

我国的医疗保障体系包括社会基本医疗保险、补充医疗保险和商业健康保险。基本医疗保险由国家立法建立，政府举办，用于保障参保人员的基本医疗需求；补充医疗保险包括企业补充医疗保险、各地医保经办机构举办的大病医疗保险、工会举办的大额互助医疗保险，用于保障多层次的需求；商业健康保险包括疾病保险、医疗保险、护理保险等，也是一种补充保险，一般用于满足更高层次的需求。

1.1 医疗保险与商业健康保险的差距

1.1.1 医疗保险起步早。我国的医疗保障制度早在新中国诞生初期的1951年就已建立，其制度标志就是当年国家颁布的劳动保险条例。我国实行40多年的劳保医疗、公费医疗就是新中国建立的医疗保障制度，在长达近半个世纪里，劳保医疗、公费医疗发挥了不可否认的历史作用，成为新中国医疗保障史上不可或缺的一个历史阶段。现在有不少青年工人认为我国的医疗保险制度是从全民医保开始的，这是对我国的医疗保险历史缺乏全面了解所致。我们现在正在建设的全民医疗保险，与劳保医疗、公费医疗既有联系又有区别。联系，是指现在的社会医疗保险是通过改革劳保、公费医疗制度而建立的一种新型医疗保险制度；区别，是指我们形成了与劳保、公费医疗完全不同的制度模式，这就是“广覆盖、保基本、多层次、可持续”，劳保、公费医疗之所以失去它的生命力，其根本症结就在于它不具有“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的制度机制，更未作为基本方针。

1.1.2 商业健康保险起步晚。我国商业健康保险始建于20世纪80年代国内保险业复业时期。发展初期，仅仅作为长期寿险业务的附加险种，产品种类单一，保障功能局限，进入21世纪，即2002年，才作为长期寿险业务的主业和专业来发展，尽管几年来年均增长速度达到25%，但因“起步晚”的先天不足，与基本医保的发展大趋势还不相匹配。

1.2 商业健康保险尚未形成成熟市场

2009年，我国商业健康保险保费收入占人身险总保费的不到7%，而作为成熟的保险市场，此比例一般应达到30%左右。2008年和2009年，我国商业医疗保险保费收入在国家医疗总费用中的占比都不足2%，而在保险市场成熟的国家，此比例一般达到10%—15%，高的达到20%—30%。从保费收入看，2010年，我国健康险保费收入574亿元，其中疾病保险保费收入302亿元，医疗保险保费收入270亿元。绝对额过小，说明保障功能、覆盖范围十分有限。经营健康保险业务的保险公司只有近百家，提供包括疾病保险、医疗保险、护理保险和失能收入损失保险服务。参考国际情况，像我们这样的医疗保险人口大国，健康保险公司应该达到几百家、几千家甚至更多。可见，商业健康保险市场距成熟保险市场、距医疗保障体系的要求都有相当大的差距。

商业健康保险自身的不成熟，制约了其在医疗保险公共服务体系中应该发挥的作用，经办基本医疗保险业务总体上看时机尚不成熟。

2 商业保险经办社会医疗保险的必要性分析

尽管目前商业健康保险经办社会医疗保险的时机和条件并不成熟，但这并不影响商业保险机构开展经办某些医疗保障项目的尝试，商业保险机构经办社会医疗保险需要有一个循序渐进的过程，必须走先尝试再进行制度化的实施之路。

2.1 基本保障与补充保障分工合作的要求

按照基本保障由政府提供、基本保障之外的需求由社会服务机构管理的原则，商业保险机构经办社会医疗保险业务是必然趋势。“委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”是中央新医改文件的要求，也是多层次保障体系建设的要求，且是国际惯例。

2.2 激发医保经办机构内在活力的需求

商业保险机构经办医疗保障管理服务，可以与医保经办机构在管理服务效率与质量上展开竞争，这将会增强经办机构的内生动力，进一步提高其经办效率和服务水平。目前，政府举办的经办机构大都实行“参公”管理，这种管理机制有利于确保基金安全，但也容易使经办机构缺乏危机感和进取的动力。在这种情况下，一方面要加强经办机构的法人化、专业化、职业化建设，从教育和制度上增强其内生动力；另一方面，引进竞争对手也是一种激励办法。

3 商业保险机构经办医疗保障管理服务的可行性分析

尽管商业健康保险在我国起步较晚，但商业保险特别是长期寿险发展较早，一些先进的理念、机制和技术完全可用于医疗保险经办服务。

3.1 商业医疗保险更注重测算

商业医疗保险在确定收费标准时，能充分考虑各种疾病的发生概率，并且对人口老龄化和人口寿命等都作过精确的计算和科学的预测。如果把超过最高支付限额的大病医疗保障交给商业保险机构经办，可以促使医保经办机构加强预算体系建设，提升基金管理的科学性。

3.2 有利于发挥政府与市场两个优势

目前，医保经办机构在参保扩面、保费征收、医疗保险医疗服务管理等方面多运用行政方式推动，而商业保险在这些环节上只能选择市场运作机制。让商业保险机构经办医疗保障服务，可以引进市场机制，目前经办机构在医疗保险医疗服务管理上欠缺的正是市场机制，如经办机构与定点医疗机构的谈判机制并没有普遍实施，谈不起来的现象依然存在。商业保险机构没有行政优势，只能通过谈判签订服务协议。其实，谈判机制运用好了，比行政手段更能解决问题。有选择地让商业保险机构进来，可以对医保谈判机制的建立起到积极的促进作用。

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Commercial Insurance Social Medical Insurance Condition Analysis

Zhongsu Yang (North West NO.2 Company, Xianyang, 712000)

In our medical security system," multi-level" is not only an important component of, but also has become an important content of the basic policy.Study of commercial insurance in the social medical insurance management system, can not be separated from the commercial insurance industry's development level of maturity, commercial insurance companies in the medical insurance in public service system can play its due role, also depends on the insurance industry 's development level.

social medical insurance, commercial insurance, management, condition

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)1-63-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.1.17

2011-10-30

杨中苏，西北二棉集团公司城镇居民医疗保险主管人、工程学士，主要研究方向：法律法规、证券资本、医疗保险、商业保险。