周寿祺 陈红霞 陈永生 遇 光 祝荣华

（1九三学社苏州市委员会 苏州 215006；2苏州市医疗保险研究会 苏州 215006）

城乡医保一体化步骤及政策建议

周寿祺1陈红霞1陈永生1遇 光2祝荣华1

（1九三学社苏州市委员会 苏州 215006；2苏州市医疗保险研究会 苏州 215006）

整合城乡医保，谁整合谁受益，早整合早受益；建立稳定的参保机制乃至全民医保制度的可持续发展，推进城乡一体化势在必行；城乡医保一体化肯定要比城乡分设的制度具有更强的保障功能，但保基本的原则不可动摇；在推进城乡医保一体化过程中，要加强论证和评估，加强各险种基金监管，注重发挥付费方式引导就诊的作用。

城乡一体化;医疗保障体系;方案

党的十七大提出推进城乡经济社会统筹协调发展一体化战略，探讨城乡医保一体化的实施步骤势在必行。

1 因势利导积极推进一体化

构建城乡一体化医疗保障体系，既要抓住已经成熟的时机大力推进，又要选择正确的步骤和政策措施科学推进，走规范、衔接、统一的路子。

1.1 规范城乡各项医保制度

城乡三项基本制度的规范运行，是实现统筹协调发展的重要基础，依据应当是社会保险法律法规。要在社会保险法等法律法规框架下，稳定职工医保；完善城镇居民医保，将大中小学生纳入其内；提高新农合保障能力和管理水平，使个人现金负担降至30%以下。现在有一种苗头：看到城镇居民医保和新农合的并轨是大势所趋，有的地方产生了放松管理和等待整合的现象。其实，加强规范化管理才能为整合创造良好的前提条件。

1.2 有序衔接城乡医保制度

县级或地级统筹地区范围内，保持现有法定的职工医保、城镇居民医保和新农合制度，同时促进城乡衔接，消除县（市）、区之间的差异，城区与乡镇之间的差异。消除差异的路径是实现覆盖对象、保障项目、待遇标准、医疗救助、经办管理的“五统一”。这是目前苏州市的成功做法，尽管城镇居民医保与新农合尚未完全并轨，但由于实现了“五统一”，体现了管理上的一体化，城乡参保居民在苏州各统筹地区间就医实现了一卡通。

1.3 统一城乡居民医保制度

将城镇居民医保与新农合“并轨”为城乡居民医保制度，由现有的职工医保、城镇居民医保和新农合三元格局整合为职工医保、城乡居民医保二元格局。有的提出实行“大整合”，即将城乡各项医保制度整合为城乡全民“一元化”的医保制度，这将是一个相当长的过程。

1.4 谁整合谁受益，早整合早受益

只有建立统一的城乡居民医保制度，才能发挥大数法则效应，增强制度的抗风险能力，才能不断缩小城乡医保差距，建立公平和谐的医保制度，促进可持续发展。天津市城镇居民医保制度与新农合并轨后，一举改变了原新农合10个区县的手工操作方式，将网络服务平台迅速拓展至全部涉农区县，大大减轻了参保患者就医的垫资压力；管理水平明显提升，制度整合前，新农合住院率达10.09%，整合后的城乡居民医保住院率下降到6.95%，下降了3.14个百分点；次均住院费用支付比新农合提高101.8%，个人负担率比新农合降低2.8个百分点。这些数据表明，整合城镇居民医保和新农合制度，已经显示出政策和经办管理优势。宁夏、成都、杭州等地，也取得了类似的整合绩效。实践告诉我们，谁整合谁受益，早整合早受益。

2 城乡医保一体化与“人人享有”关联密切

新医改文件提出人人享有基本医疗卫生服务和基本医疗保障服务。然而，城乡分设、管理分离的制度设计难以实现人人享有。

2.1 “漏保”、“断保”与重复参保并存

目前在全国范围，“漏保”、“断保”或重复参保现象肯定存在，而且绝非一城一乡的个别现象。但是，究竟有多少人“漏保”、“断保”或重复参保，谁也说不清，想说清都难。难的根本症结在于管理缺乏城乡统一性。

由此可见，在城乡制度分设、管理分离的情况下，想建立稳定的参保机制是困难的。解决“漏保”、“断保”和重复参保问题，推进城乡医保一体化势在必行。这已被实现城乡一体化地区的实践所证明。从老百姓“人人公平享有”出发，我们应该坚定不移地走城乡一体化之路。

2.2 基本医疗保障的刚性与尺度

城乡一体化的医保制度，其保障能力和保障水平肯定要强于和高于城乡分设的医保制度。但在实现城乡医保一体化后，基本医疗服务和基本医疗保障即“保基本”这个原则不可动摇。根据相关文献解读，基本医疗服务是指“在一定条件下财政根据经济社会发展水平、卫生服务能力和大多数人的卫生服务要求，保证向全体人民提供一定水平的、负担得起的、成本低、效果好的医疗服务”。通俗地讲，所谓基本医疗服务就是：从需要来说是必不可少的，从服务来说是能够提供的，从经济上来说是可以负担的。这里的“必不可少”就是刚性，“能够提供”和“可以负担”就是尺度。

3 有关政策措施的跟进

3.1 加强论证、监督和评估

城乡医保一体化是一项重大的管理体制改革，应遵循科学发展观，首先搞好论证，建立群众参与、专家论证、政府决策的程序，不宜搞单一的专家论证，更不宜搞单一的“领导拍板”；在城乡医保整合过程中，要加强对基金的监管，防止制度整合过程中的基金流失和浪费；对整合后的城乡居民医保制度，要进行分析评估，及时发现问题，做好完善工作，确保新制度稳健运行。近年来，有不少有识之士提出要加快城乡统筹步伐，但缺乏顶层设计，各地的探索总体来看还处在散兵游勇状态。这是城乡医保一体化尚未形成整体推动格局的关键症结所在。

3.2 发挥付费方式引导就诊的作用

城乡医保一体化为参保者就诊提供了更大的平台，但也容易出现无序就诊现象。因此，要在加快调整区域卫生发展规划的同时，发挥医保付费方式的导向作用，按照“就近自愿择医”的原则，引导参保者与基层医疗卫生服务机构签约首诊服务，协同推进门诊首诊制、分级就诊制、双向转诊制，结合实施门诊统筹，实行按人头付费。结合卫生部实施的临床路径管理实行住院和门诊慢病按病种付费。

[1]徐荣凯,曹荣桂.中共中央 国务院关于卫生改革与发展的决定学习辅导材料[C].北京：人民卫生出版社,1997,181-182.

[2]周寿祺.基本医疗卫生服务均等化的条件、问题和建议[J].中国卫生政策,2010,3(7):52-56.

[3]王保真.东莞市全民医保的亮点、启示和建议[J].中国卫生政策,2011,4(9):53-56.

The Integration of Urban and Rural Medical Insurance Steps and the Policy Suggestions

Shouqi Zhou1, Hongxia Chen1, Yongsheng Chen1, Guang Yu2, Ronghua Zhu1(1the Suzhou Committee of The Jiu San Society ,Suzhou, 215006;2Suzhou Medical Insurance Research Association, Suzhou, 215006)

Integration of urban and rural medical insurance, who integration who profits, early integration early benefit; It is imperative to establish a stable mechanism of Attending insurance and the sustainable development of medical insurance system; to compared with the division of the urban and rural system, the integration of urban and rural medical insurance will has stronger security function, but ensure the basic principle shall not be moved; In the process of promoting the integration of urban and rural medical insurance , to strengthen verification and evaluation, strengthen each social insurance fund supervision, pay attention to play the role of payment guide clinic.

tthe integration of urban and rural areas, medical security system, integration scheme steps

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)1-23-2

10.369/j.issn.1674-3830.2012.1.6

2011-12-21

周寿祺,原江苏省苏州市卫生局督导员、卫生部政策与管理研究专家委员会委员，教授,主任医师,主要研究方向：卫生管理、卫生经济、健康保障。