陈仰东

（大连理工大学 大连 116015）

居民参保机制存在的问题及改进措施

陈仰东

（大连理工大学 大连 116015）

居民医保缴费保险模式与全覆盖存在着天然矛盾、与“自愿”原则相匹配的参保机制并未形成、按城乡和地域设立的制度不利于流动人员医疗保险权益的实现、政府补贴政策的吸引作用发挥得不充分等，是参保机制不稳定的深层次原因。应从改进财政补贴发放程序、建立缴费年限优惠政策、整合城乡居民医保制度、提高基层医疗可及性等方面完善参保机制。

医疗保险；居民参保；机制

提高居民参保的自觉性，建立稳定的参保机制，是城乡居民医保制度可持续发展面临的紧迫问题，是从制度全覆盖达到人员全覆盖的关键所在。三年医改的巨大成就是90%以上的城乡居民参加了基本医疗保险，但这个成果能否巩固面临严峻考验。

1 参保机制存在的突出问题

建立在自愿参保基础上的城乡居民医保制度，从工作过程看存在以下突出问题：一是重复参保。已经实现城乡一体化管理的地区发现，城乡居民重复参保现象普遍存在，约占参保人数的10%左右，造成一人两保或一人多保。二是“被参保”。就是在居民不知晓或事前未征得同意的情况下，强制或变相强制报名参保。这种现象在乡镇卫生机构代办代管的地区尤其严重，如到城里就读的农村学生，本来学校已经为其办理了城镇居民医保，但户籍所在地的农村仍然继续为其续保，与城镇医保“争保源”，实际上是在争财政补贴，还美其名曰“寸土必争”，“守土有责”。三是“漏保、断保”。由于缺乏指导，农民工不知道哪个保险对自己更有利。在农村参保吧，有财政补贴，但就医不方便；在城里参保吧，就医方便，但财政补贴在农村，实际享受困难。结果，在“两难”的选择中要么导致两头落空，要么导致重复参保。四是逆向选择。调查显示，身体健康的居民认为“参保后没吃一片药，没住一天院，白白缴了钱”，觉得不划算，认为参保吃亏，想等年纪大了、身体差了再参保。

2 参保机制不稳定的原因分析

城乡居民参保机制面临诸多挑战，原因是多方面的，主要有以下几点。

2.1 缴费保险模式与全覆盖存在制度与目标要求的不统一

城乡居民医保名称不同，本质上都属于社会保险。社会医疗保险制度模式与国家卫生保健制度不同，国家卫生保健制度资金来源于国家税收，必然覆盖全体公民。社会医疗保险制度是缴费性制度，以履行缴费义务为前提，在困难人群占相当比例的情况下更不易做到全覆盖。制度设计者充分考虑到了这一基本国情，对城乡居民采取了普惠式财政补贴政策，以鼓励参保，还对困难人群自费缴纳的部分实行全额补贴或部分补贴政策，企图把社会救助对象也全部纳入社会保险以实现全民医保。但是，城乡居民还是要自己缴纳一定数额的保险费，这对游离于特困边缘的低收入人群而言，受缴费能力的制约，完全做到按时足额缴费有一定困难，所以参保存在很大的不确定性。

2.2 与“自愿”原则相匹配的参保机制并未形成

强制性的职工医保规定，企业在领取营业执照和招用人员后15日内必须到经办机构办理参保登记手续，并每月按时申报缴费，否则将按社保法规定进行处罚，形成了与之匹配的参保机制。自愿性城乡居民医保，在履行参保登记、申报缴费手续方面没有制度性约束要求，自愿变成自由，自由变成无序。从2002年新农合试点开始到三年医改期，为了组织城乡居民参保，政府采取了一系列扩面措施，如家庭捆绑联保、财政补贴吸引、政府惠民工程牵引、建立考核机制推进等等。应当承认，取得了明显效果。但是，这些措施都带有行政干预色彩，带有短期行为特点。今年参保了明年如何，缺乏制度和机制上的可靠保障。从理论上讲，凡允许自愿参保总会有人不参保，要做到全覆盖几乎不可能，除非将自愿原则改为强制原则，避免居民作出非理性的选择。

2.3 按城乡和地域设立的制度和管理，不利于流动人员医疗保险权益的实现

现行三项医保制度涵盖两类三种人群，即职工和居民（农村居民、城镇居民）。这种按身份设定的制度，衔接有断层，管理有间隔。面对人员不断流动、身份不断变更时，需要不断换保参保，否则就享受不到医保待遇，这是多制度分设、多部门管理造成的参保机制先天性缺陷，导致属地参保与就业地就医的分割、义务履行与权利享受的脱节，阻碍了参保人正当医疗诉求的满足，影响了广大流动人员的参保积极性。

2.4 风险意识淡薄是保险需求不旺的理念根源

对待自然灾害和人生不幸，国人多从命运角度诠释，而不是从风险角度审视，更没有形成科学的风险观。所谓“失败，命也；成功，运也”，就是这种命运观的代表说。对于因疾病发生带来的重大损失风险，更缺乏从经济学角度理性看待和防范处理。由于风险意识缺乏，保险需求自然不旺。资料显示，反映保险业发展的我国保险深度和密度指标均远远落后于世界平均水平。2010年全球保险深度为6.89%，保险密度为627.3美元，而中国保险深度仅为3.65%，保险密度为165美元，分别不足世界平均水平的二分之一与五分之一，与保险强国更是相差甚远。以2008年为例，美国保费密度为2058美元，同年中国的保费密度大约为150美元，不足美国的十分之一。虽然说的是商业保险，但从一个角度充分反映出国人风险意识欠缺的程度。

2.5 政府补贴政策的吸引作用发挥得不充分

对城乡居民实行普惠式政府补贴政策，是社会医疗保险快速发展成为全民医保制度的关键性举措，既从经济上给予制度支撑，又从参保上增加制度吸引，弥补自愿参保机制的不足。但在实践中，由于补贴领取手续存在缺陷，运作中透明度不够，财政补助对参保机制的促进作用发挥得不充分，没有起到应该起到的作用。用农民的话说，“你说补100就100，反正我没看见”。换言之，居民没有感觉到政府补贴发给了他。打工在外的农民更感觉补贴放在老家，自己长年在外，不可能享受到补贴带来的好处，影响了参保积极性。

3 完善居民参保机制的建议

3.1 改进财政补贴发放程序，补贴要与参保居民直接见面

过往那种把名单往上一报，领回多少、什么时间领回、放在哪儿、用在什么地方，参保居民全然不知的作法应当改变。财政补贴是补给需方的，不是补给供方的，这个钱不能用在医疗机构发展和公共卫生上，只能补给参保居民。因此，只有参保居民才有资格申请领取。建议完善发放程序，经参保居民本人盖章签字才能把补贴领出来，与个人缴费一并交给经办机构，并张榜公布补贴了多少，放在哪儿，如何使用，不仅结果公开透明，过程也要公开透明。这样，居民才会切实感到政府补贴发到自己手里了，才会发挥补贴的经济补偿和吸引参保的双重作用。

3.2 实行“续保有益、断保有害”的缴费年限优惠政策，激励居民不间断参保

刺激居民持续参保、长年参保的政策设计是完善参保机制的重要内容。如果缴费年限越多政策越优惠，那就有可能激励农民持续参保。如果一年一算账，续保无益、断保无害，居民就会视自己家庭收入、身体健康状况等因素决定是否继续参保，这是简单的道理。建议累计计算参保年限，对参保年限越长的居民给予更多优惠待遇，如可以提高最高支付限额，可以对参保满一定年限的老人享受减免费用等。

3.3 对多年零支付者降低缴费标准或提高住院报销比例，鼓励身体健康居民持续参保

一般而言，有病者参保的积极性要比无病者高，这是出于防范风险和经济性的双重考虑。自以为健康者是出现逆向选择的重点人群，如何调动这部分人的参保积极性是改善参保机制的着力点。商业保险通过设置参保门槛、事前体检等措施把重病患者排除在参保人群之外，以防范逆向选择的出现。社会医疗保险不设置排除条款，一般通过强制性实现大数法则。所以，自愿性社会医疗保险最易出现道德风险，如何组织健康居民参保是维护制度正常运行的关键之关键。建议在政策上实行鼓励，比如对参保多年不住院者及从未报销过的零支付者，在出现初次住院时提高报销比例，拟每年增1%，或提高最高支付限额，或降低缴费标准，十年内住院二次者也可比照办理，这样必将缓解零支付者心里不平衡的压力。

3.4 整合城乡居民医保制度，形成强制性的职工和居民两项基本制度

当前，应加快城乡统筹，在统筹区内城乡居民实现缴费、财政补贴、待遇水平、管理监督、信息系统的五统一，消除城乡不同制度间的差异，减少居民非理性选择的可能。在本统筹区内，城镇居民和农村居民完全一样，使参保人有稳定的参保预期。跨统筹区流动的，明确属地参保和管理原则，通过异地就医渠道解决就医问题。为了从根本上建立稳定可持续的参保机制，有必要在条件成熟时，将居民基本医疗保险制度转变为强制性制度，规定符合法定条件的、收入超过一定标准的公民必须参保缴费，收入低于法定标准的除外。

3.5 提高基层医疗可及性，改善参保居民就医条件

调查表明，离县、乡镇医疗机构距离与参保人群报销医疗费人数成反比，乡村富裕程度与参保人群报销医疗费人数成正比。就是说距离医院越近住院报销人越多，收入越高住院报销人越多。那些地处偏远贫困地区的农民有病后能不去就医尽量不去，或因为跋山涉水，或因为没有自付费用。要保持这些地区人群的参保积极性，就要倾听他们的意见和愿望，并切实解决他们的困难。调整基层卫生资源布局，向偏远贫困乡村倾斜，以提高医疗可及性，增强制度吸引力。作大调整有困难，可作些小的调整，比如巡医到村到户，建立分诊所，并对贫困居民实行大病补助等特殊政策。

3.6 改进参保缴费手续，变“加法管理”为“减法管理”

实行参保缴费、补贴发放合一的经办服务模式。参保登记和组织动员工作，重点应放在不参保居民上，变参保的“加法管理”为退保的“减法管理”。凡要申领财政补贴的人员就是同意参保的人员，拒领财政补贴的人员就是当年不参保人员，把办理医保登记手续和领取财政补贴手续合并，通过申领表确认今年实际参保缴费人数，这样既可减轻居民负担和经办工作量，又可防止套取财政补贴现象的发生。

[1]王东进.中国医疗保障制度建设历史跨越[M].北京:化学工业出版社,2011,1.

[2]吴定富.在保险业十二五规划会议上讲话[C].2011,6.

[3]余兆平.新型农村合作医疗实施情况调查[D].2011,12.

The Proposals to Perfecting the Mechanism for Urban Residents Participating Medical Insurance

Yangdong Chen (Dalian University of Technology, Dalian, 116015)

The article points out that the existing mechanism for urban residents participating medical insurance is not stable.There are four causes to the problem.First, the model to get insued through contrbution is naturally contradictory to the ideal of covering all the people.Second, the mechanism for urban residents participating medical insurance matching the voluntary principle has not formed yet.Third, the system designed seperating the unban and rural area goes against the benefit of the migrants.Fourth, the government’s subsidy policy doesn’t attract people enough.The proposal to perfecting the mechanism is to improve the government’s subsidy providing procedure, to establish preferential policies to contribution years, to integrate urban and rural medical insurance system and to make easier access to medical service on the basic level.

medical insurance, residents participate, mechanism

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)1-17-4

10.369/j.issn.1674-3830.2012.1.4

2011-12-19

陈仰东，大连理工大学公共管理与法学院教授，清华大学公共管理学院特聘资深研究员，主要从事社会保障领域的研究。