门诊统筹“三条线”设置助力制度可持续

深圳基本医疗保险根据缴费与待遇高低分为高、中、低三个档次，高档实行统账结合，中、低档单建统筹。三档间可以自由选择和转换。门诊统筹主要分为两种形式：一种是普通疾病门诊统筹，即与高档相适应的门诊统筹形式，参保人员可到全市所有定点医疗机构刷卡就医，门诊费用按个人账户-自付线-门诊统筹顺序支付，始建于1996年7月1日；另一种是社区门诊统筹，即与中、低档相适应的门诊统筹形式，参保人员选定一家社区医疗卫生机构就医，实行按人头付费，始建于2005年3月1日。深圳门诊统筹实行“三不政策”：不单独缴费，不单设基金，不另定目录。

一、 起付线的设置

普通疾病门诊统筹，参保人员有个人账户的，门诊基本医疗费用先由个人账户支付；个人账户不足支付的，其医保年度内超过市上年度城镇职工年平均工资一定比例（1996年7月定为10%、2008年3月降为5%）以上的门诊基本医疗费用（即起付线），才被纳入门诊统筹支付范围。

社区门诊统筹，参保人员没有个人账户的，起付线设置较低。在社区门诊统筹起步时，就把诊费金额作为起付线，即参保人员到选定的社区医疗卫生机构门诊就医，由个人自付诊疗费用，门诊统筹支付一定比例的诊疗费和药品费。

二、 共付比例的设置

普通疾病门诊统筹规定，在参保人员个人账户用完后，其医保年度内超过市上年度城镇职工年平均工资5%以上的门诊基本医疗费用，由统筹基金支付70%（70周岁以上者支付80%）。

社区门诊统筹分别制定门诊药品和诊疗项目的支付办法，对医保药品目录中甲类药品费用支付80%，乙类药品费用支付60%；对医保诊疗目录中单价在120元以下的支付90%，120元以上的最高支付120元。因病情需要转诊，或因急诊就近在非选定社区医疗卫生机构就医的，按上述支付标准的90%报销，其余未经选定社区医疗卫生机构转诊的不支付。

三、 封顶线的设置

普通疾病门诊统筹没有单独设置封顶线，门诊统筹支付的金额纳入参保人员医保年度内统筹基金最高支付限额。统筹基金最高支付限额与连续参保时间挂钩，连续参保时间为不满半年、满半年不满1年、满1年不满2年、满2年不满3年、满3年不满6年和满6年以上；统筹基金最高支付限额分别为市上年度城镇职工年平均工资的1倍、2倍、3倍、4倍、5倍和6倍。

社区门诊统筹起步时没有设立封顶线。实施后发现两个问题：一是部分参保人员反映门诊待遇设计不公平，缴费多的所谓高档医保，因划入个人账户的金额有限，有相当一部分人员门诊待遇不及缴费少的中、低档医保；二是原来公费医疗、劳保医疗中常见的门诊过度医疗现象“死灰复燃”。经过6年的实践与反思，2011年3月1日市政府出台了封顶线的相关规定，采取低水平起步，每人每年门诊统筹暂定最高支付800元。为了鼓励参保人员门诊就医和减轻个人经济负担，慢性肾功能衰竭门诊透析、器官移植后门诊用抗排药、恶性肿瘤门诊化疗、放疗、介入治疗或核素治疗等特殊疾病治疗发生的费用，不纳入封顶线统计范围。患有上述疾病的参保人员可到具有相应大病诊断资格的医院门诊就医，其门诊医疗费用由统筹基金支付90%，并纳入其基本医疗保险统筹基金最高支付限额统计范围。

四、 实施效果

（一）参保人数迅速增长。2005年3月1日开始实行社区门诊统筹时，总参保人数为258.09万人，到2011年10月底达到1108.80万人，6年半时间增长4.3倍。其中,普通疾病门诊统筹覆盖人数由91.99万增加到255.45万，社区门诊统筹覆盖人数从零增加到853.35万。总参保人数随着门诊统筹覆盖人数的增长而迅速增长，说明门诊统筹的起付线、共付比例、封顶线的设置比较切合实际，被广大用人单位和员工接受。

（二）门诊医疗有了保障。2004年3月至2005年2月，参保人员总门诊人次为589.10万,2010年3月 至2011年2月 达 到3515.17万,6年增长6倍。2010年度，社区门诊统筹参保人员门诊次均费用为43.06元，门诊统筹支付比例为71.52%。两种门诊统筹的支付比例均达到70%以上，大大超过了《关于普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的意见》（人社部发[2011]59号）“支付比例原则上不低于50%”的要求。

（三）门诊统筹收支平衡。按每人每月8元的资金标准划入社区门诊统筹，2010年7月至2011年6月社区门诊统筹总收入为48892.00亿元，总支出为46227.59亿元，总支出率为94.55%。说明社区门诊统筹基本实现了收支平衡、略有结余的目标。

（四）医保各方基本满意。企业满意是因为以较低的成本履行了社会责任；参保人员满意是因为原来只有住院保障，现在又有了门诊保障；定点医疗机构特别是基层医疗机构满意是因为有稳定的病源和收入；政府满意是因为让更多的市民实现了“病有所医”的梦想。据华中科技大学课题调查结果，参保人员对社区门诊统筹的满意度为88.78%。

（深圳市社保局医疗保险处 沈华亮）