郑铉林 王金成

(吉林大学 中日联谊医院骨科 长春 130033)

近年来,髋关节置换术的人口已逐年上升,人工髋关节置换术(THR)是骨科最成功的手术之一,主要应用于髋关节炎的患者,包括退化性关节炎及类风湿性关节炎以及股骨颈骨折[1]。传统的手术方式可以粗分为前开(由髋关节前方进入施行关节置换手术)和后开法(由髋关节后方进入施行关节置换手术),不论哪种方式,组织的破坏相当多,THR术后的髋关节脱位程度并不低(廖一文,2010)。人工髋关节置换术的致病因依序为股骨头缺血性坏死,其次为退化性关节炎,将磨损及坏死的的关节切除,以人工弥补物(Prothesis)取代之[2～3]。术后髋关节脱位是THR的常见并发症之一,在临床表现尤为明显,特别是高龄患者髋周软组织松弛及缺乏运动协调性的易造成脱位[4]。

目前与髋关节置换术后髋关节脱位预防的相关研究有限,而髋关节脱位却是术后病患最困扰的问题,本研究分析髋关节置换术后病患实际情况,希望借由临床实际状况分析,协助护理人员对髋关节置换术后髋关节脱位预防的了解,进而提升照护质量。

1 临床资料

收集本院2009年12月至2011年4月所行人工髋关节置换47例,经医师诊断实施人工髋关节置换术或再造术者,同意参与本研究的患者。其中男性28例,女性19例,年龄28～72岁,平均54.81岁。进行全髋关节置换29例,半髋关节置换18例;初次手术原因股骨颈骨折18例,股骨头坏死11例,强直性脊柱炎5例,原因不详13例。术后仅有1例出现髋关节脱位,发生的概率在2%,余46例患者出院时至随访3个月均未出现髋关节脱位。

2 THR术后髋关节脱位的原因分析

THR目标在于止痛、矫正变形与保留肢体活动的功能。THR手术方式分为传统前、后位,前开伤口长度约15～25cm,切开皮肤后看到阔筋膜张肌(Tensor fascia lata),切开阔筋膜张肌看到臀中肌(gluteus medius),切开臀中肌连接股骨处,看到臀小肌,切开臀小肌连接股骨处,之后就能到髋关节了,接着就能打开髋关节进行关节置换手术。优点:髋关节后方之软组织未受破坏,故不易向后方脱臼(posterior dislocation)。缺点:有切开臀中肌,易产生臀中肌无力跛行[4～5]。

传统后开伤口长度也约15～25cm,切开皮肤后看到阔筋膜张肌,切开阔筋膜张肌看到臀中肌,避开臀中肌往后,看到小外转肌肉群,切开小外转肌肉群连接股骨处,之后就能到髋关节了。优点:没有切开臀中肌,不易产生臀中肌无力跛行。缺点:髋关节后方的软组织受破坏,故易发生向后方脱臼(posterior dislocation);坐骨神经在附近易受到伤害。这是THR术后髋关节脱位的主要原因[6]。

3 治疗和预防手段探讨

3.1 疼痛治疗和预防手段

3.1.1 THR术后翻身的技巧 临床上许多患者害怕会牵扯伤口而拒绝翻身,但如果能有舒适的支托及纯熟的技巧,实际上绝大多数病患觉得翻身,会比平躺舒适许多,因此如何提升THR术后翻身的技巧,是值得去关心的。

3.1.2 患者自控式止痛(PCA)从上世纪90年代开始使用至今,已广泛被应用于腹部与骨科手术,它是由机器的特殊导管连接到患者身上,给药途径可分为静脉注射及硬脑膜外给药,一次疗程约3d,研究曾指出此2种途径的止痛成效上没有差异;其操作选择有连续性和自主性2种方式,它不但能提升患者的自主性,也可依病患个别需求来调整剂量,药物由于是小剂量多次注入,所以血液的浓度会维持狭幅震荡,较不会引起药物过量或药物无效的问题,对疼痛的控制很有效,如此能避免病患因担心打扰护理人员而忍受疼痛,或担心过量而延迟伤口的愈合。PCA临床使用的优点包括缩短病人疼痛感受到止痛剂生效的时间、提供病人止痛需求的个别性、疼痛控制的自主权、减少疼痛带来的焦虑与恐惧;但使用亦有禁忌证包括长期使用Aspirin、非类固醇抗炎药与凝血功能异常[8～9]。

3.1.3 非药物性的疼痛处置 非药物的止痛方法包括物理治疗,如冷热敷的应用、局部按摩、运动或电刺激(TENS)以及心理或情绪治疗,如转移注意力、音乐疗法、肌肉放松技巧等,通常在使用药物止痛的过程中使用非药物性的治疗法作为辅助,将会更有助于止痛药物发挥最大的效果和反应。

临床上护理工作忙碌,对于疼痛处置及止痛药的给予,护理人员一直采取较被动的角色,因而除了加强本身对病患疼痛反应的敏锐度,尚须具备药物安全的专业知识,护理人员须不断向病人保证,并在成瘾性、耐药性及其它可能担心的状况方面,给予说明及重复解释,方能解除病人对止痛剂使用的疑虑,达到有效的疼痛控制[7]。

3.2 心理治疗和预防手段

骨科手术是最痛的手术之一,由于骨折或髋关节疾病给患者心理上带来了很大的痛苦,疼痛引发之负向情绪,如焦虑、愤怒、害怕和抑郁可能增强患者的疼痛感受。因此护士应根据患者对疾病的认识程度和心理反应等,采取差别化的专业护理方式和指导意见,消除不必要的焦虑和抑郁情绪。术后病人普遍有负向的疼痛及麻醉性止痛药信念,如认为麻醉性止痛药只用在忍无可忍的时候、应该尽可能的忍耐疼痛、疼痛是术后不可避免的症状等[10]。

病患会因为活动受限制,无法独立完成日常生活活动,进而影响社交与人际活动,未缓解的疼痛也可能导致压力、愤怒、疲惫、睡眠障碍以及免疫功能受抑制,因而影响病患生活质量,延缓疾病的痊愈。针对患者的疑惑和需求及时提供心理支持和信息支持,提供可以帮助患者消除心理的方式和手段。帮助患者改变认知调控应激反应,护士应帮助患者一起制定良好的生活习惯,采取有助于康复的行为习惯,使其主动配合治疗及早期进行功能锻炼,这是术后心理护理的重要内容和方式。尤其是术后发生髋关节脱位的患者,不良情绪可以影响到全身的中央神经系统,特别是下丘脑以及同其控制的内分泌器官分泌的激素,对于患者的免疫系统有巨大的伤害作用,减弱机体对疾病的防御能力。

3.3 术后护理临床实务

由于在术后的巨大疼痛和髋关节脱位的高风险,THR术后回病房时应正确搬运,这是术后护理的核心内容,使患肢保持外展中立位同时防止髋关节内收和旋转,由于上下床是患者发生关节脱位的重要时点,指导患者上下床时其使用便盆时托起整个髋关节,使得髋关节受力的均衡性和全面性,教会患者拄拐行走及上厕所的正确方法,同时指导患者在术后正确的上厕所行走的方式,不坐低凳子和避免双腿交叉和盘腿。考虑到术后患者的巨大的疼痛感,若患者疼痛剧烈应及时报告医生。

3.4 功能锻炼

THR防止髋关节脱位和肌肉萎缩是术后护理的关键。术后早期活动可改善和增加局部血液循环、保持关节稳定性和肌肉张力,麻醉清醒后,即可开始进行踝关节背伸、跖屈运动和踝关节的旋转活动,被动挤压腓肠肌及股四头肌。术后第1天开始,指导患者进行股四头肌及小腿肌肉的等长收缩及抬臀练习[7]。锻炼时均在外展中立位状态下进行,屈髋＜90°,禁止内收、内旋。指导患者锻炼的强度、幅度不宜过大,不可急于求成,要循序渐进,要加强人工置换关节的保护,防止置换关节的脱位。对于不能主动配合者给予被动活动及按摩,这是THR术后功能锻炼的重要方法和手段。

3.5 出院指导

在患者出院以后,体位指导上患者取平卧或半卧位,这是防止脱位的重要方式,3个月内避免侧卧;6～8周内不要弯腰屈髋≤90°,这是和在住院情况明显不同的地方;即不要交叉双腿,不要坐矮椅或沙发,不要屈膝而坐,不要弯腰拾东西,坐立时不要前倾。这是防止脱位的基本原则,功能活动指导:术后3周内可用助行器、拐杖行走,3个月后,患肢可逐渐负重,由双拐、单拐再弃拐的原则。这在术后的恢复中有着重要的辅助作用,术后3个月要注意防止患侧下肢极度外展和避免受压,禁止剧烈运动,避免跳跃、快跑等对新髋关节产生过度压力的活动。日常生活指导患者正确更衣、穿袜、穿无鞋带的鞋,生活细节是造成脱位的重要原因。定期复查:术后3个月内,每月复诊1次,术后6个月内,每3个月复诊1次;以后每6个月复诊1次至终身。若有髋部疼痛或活动后严重不适,应随时就诊。

4 研究结论

THR是解除髋关节患者病痛、恢复关节功能最有效的方法,术后髋关节脱位是THR的常见并发症之一,在临床表现尤为明显,特别是高龄患者髋周软组织松弛及缺乏运动协调性的易造成脱位。本研究分析髋关节置换术后病患实际的脱位改变,希望借由临床实际状况分析,协助护理人员对髋关节置换术后髋关节脱位预防的了解,进而提升照护质量。术后专科护理及健康指导是手术成功的重要环节,可使其生理、心理达到最佳状态,积极主动配合康复治疗,从而帮助患者早期恢复关节功能,减少并发症和意外的发生,提高术后的生活质量。临床上可针对“手术疼痛的概念”“脱位风险”等议题多举行相关的继续教育活动,学校课程中,亦可增加相关课程,使学生具有脱位风险评估的正确观念及专业知识,进入临床后能迅速、专业去判断并提供合宜的处置,相信更能提升未来的护理服务质量。

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