张俊博 赵 建

天津中医药大学，天津 300193

不得眠，指难以入睡或睡而不熟等睡眠障碍，《伤寒论》中从六经辩证治疗各种类型的不得眠，兹就原文出现不得眠的条文予以分析。

1 干姜附子汤证

（61）下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。

人与自然是一个有机的整体，昼日人体虚阳得自然阳气之助，尚能与阴邪相抗，故昼日烦躁不得眠。夜间自然阳气藏匿，人体虚阳无助，无力与阴邪抗衡，故夜而安静。此机理与38条大青龙汤复服过汗，亡阳伤阴出现恶风烦躁不得眠等变证相同。值得注意的是，此处的烦躁不得眠与安静都需灵活看待，此“烦躁”绝非“烦无宁时，燥动不安”的病理征象，而当属精神极度疲惫，难以自调的失眠，而安静也是与烦躁相对而言的，实为神疲似睡之但欲寐状态，并非常人之安然入睡。治以干姜附子汤，急救回阳。大辛大热的姜附同用，破阴回阳，煎煮一次顿服，意在使药力集中，回阳救逆以防病情发展。

2 五苓散证

（71）太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。

①阴伤胃燥，胃气不和。太阳病过汗，胃中津液一时性不足，一则阴虚神气妄动，二则胃不和则卧不安，因见烦躁不得眠。当为胃津受伤轻证之时，出现自欲饮水之症，此时无需特殊治疗，少量频服汤水令胃津恢复，胃气调和，即可不药而愈。

②水停下焦，太阳蓄水。《素问·灵兰秘典论》“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”。膀胱气化失司则水气内停，输布失常。一则水气停于膀胱，影响膀胱之气敷布，气不化则水不出，因而小便不利，常伴少腹部硬满而胀急不舒，影响睡眠。此外，水蓄于内，津不上承，上焦虚燥内生，故见口渴喜饮。然而此口渴是因为膀胱气化不利，水道失调，水液分布不均而成，故渴而饮水反加重膀胱气化不利，水气停聚之势益甚，饮水后心烦不舒，口渴不解，甚则水入则吐，治宜五苓散。猪苓、茯苓、泽泻通利小便，白术健脾燥湿，桂枝通阳化气以行水，同时，茯苓又兼有安神作用，五味合方，通调水道，助膀胱气化以除烦安眠。

3 栀子豉汤证

（76）发汗吐下之后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊，栀子豉汤主之。

（221）若发汗则躁，心愦愦反谵语；若加温针，心怵惕烦躁不得眠；若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊，舌上胎者，栀子豉汤主之。

《医宗金鉴》云，“未经汗吐下之烦多属热，谓之热烦；已经汗吐下之烦多属虚，谓之虚烦。不得眠者，烦不能卧也。······因汗吐下后，邪热乘虚客于胸中所致。既无可汗之表，又无可下之里，故用栀子豉汤，顺其势以涌其热，自可愈也。”汗吐下之后，有形之邪已去，无形余热未尽，留扰胸膈，故虚烦不得眠，重者胃中空虚，客气动膈，心中懊，卧起不安，治以栀子豉汤清热除烦解郁。栀子苦寒，解郁除烦，香豉味薄，解表宣热，二药相伍，清宣郁热。

4 黄连阿胶汤证

（303）少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。

此心烦不得眠证属少阴热化，阴虚火旺不寐之证，治当滋阴清火。成无己云，“阳有余以苦除之，黄连黄芩之苦以除热；阴不足以甘补之，鸡黄阿胶之甘以补血；酸，收也，泄也，芍药之酸，收阴气而泄邪热。”鸡子黄，阿胶为有血有情之品，生用擅养心肾。黄连阿胶汤证与栀子豉汤证均以心烦不得眠为主证，但虚实有别，黄连阿胶汤为肾水亏虚，不能上济于心，故而阴虚生火热，治宜滋阴泻火；栀子豉汤证为无形邪热扰于胸膈，实证，治宜清宣郁热。

5 猪苓汤证

(319)少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。

少阴热化之心烦不得眠，多以黄连阿胶汤治之，而此又用猪苓汤，则是为“渴则必恣饮，多饮必水停，是邪热既不能解，而蓄水证复作也”。此证的关键在于水停，猪苓汤证为阴虚水热互结，临床多用于渴欲饮水，小便不利等泌尿系疾病，但当以失眠为主证，伴见小便不利等泌尿系感染症状的时候，亦应考虑猪苓汤证。本证与黄连阿胶汤证的区别在于，黄连阿胶汤为单纯的阴虚火旺不寐，本证则为水气不利兼有火旺之证。治以清热育阴利水。赵羽皇曰：“仲景制猪苓一汤，以行阳明少阴二经水热，然其旨全在益阴，不专利水……方中阿胶质膏养阴而滋燥，滑石性滑去热而利水，佐以二苓之渗泻，既疏浊热而不留其瘀壅，亦润真阴而不苦其枯燥，是利水而不伤阴之善剂也，故太阳利水用五苓者，以太阳职司塞水，故加桂以温之，是暖肾以行水也，阳明少阴之用猪苓，以二经两关津液，特用阿胶滑石以润之，是滋养无形以行有形也，利水虽同，寒温回别，惟明者知之”。

[1]《伤寒论》六经辨治失眠探讨[J].江苏中医药，2010，42（9）.

[2]姜瑞雪，马作峰.伤寒论对失眠证治之析义[J].辽宁中医学院学报2005，7（2）.

[3]黄清水，徐志伟.《伤寒论》失眠与嗜睡证治探析[J].国医论坛，2004，19(4).