杨艳红 郭晓玲 张爱民

包头医学院第一附属医院心内科，内蒙古包头 014010

世界卫生组织估计，99%以上的人间狂犬病发生在发展中国家，在我国，2007年全年报告死亡数高达3300人[1]，狂犬病属于乙类传染病，在临床工作中难以见到更加难以想到。本文将1例狂犬病患者的诊治经过报道如下，并由此引发笔者的一些思考。

1 临床资料

患者男性，50岁，农民，主因“胸憋、气短23 h”入院，患者于23h前无明显诱因出现胸憋、气短，呈持续性，时轻时重，与体位无关，外出接触风后自觉气短加重，有将要发生抽搐的感觉，伴有头晕，全身起鸡皮疙瘩，瘙痒，发冷、发热，未测量体温，无胸痛及咳嗽，咳血，无心悸及喘息，严重时患者自觉被角撩起的风亦将要引起自身抽搐，次日上午患者就诊于该院心内科门诊，门诊医生查体后考虑心脏病可能性小，因为患者近期曾经进食野猪肉，是否为“过敏性喉痉挛”，建议患者就诊皮肤科，在皮肤科就诊过程中患者出现惊恐伴有喉鸣现象，能自行缓解，皮肤科医生考虑过敏引起喉痉挛可能性小，建议就诊急诊科，急诊科以“冠心病？”收入心内科。入院后查体：体温36.2℃，脉搏78次/min，呼吸20次/min，血压170/102 mmHg,神志清楚，查体合作，咽部无充血，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心音有力，心率78次/min，律齐，未闻及心脏杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿，测量双上肢血压分别为左侧170/102 mmHg,右侧162/98 mmHg，双侧足背动脉搏动一致，心电图显示窦性心律，V1－6导联ST段压低0.05mv左右,T波低平，床边胸片显示双肺心膈未见异常，接诊过程中护士给予患者氧气吸入，患者拒绝并且表现惊恐状态，伴发冷，可见全身出现粟粒样丘疹，心电监护见血压高，给予卡托普利25mg舌下含服，数 min后患者血压无明显下降，询问患者药物是否融化，患者诉口干药物未融化，此期间患者家属诉患者昨夜家中饮水后出现气短加重现象，遂追问病史，患者于1个月前曾经被狗咬伤手背，已经愈合，并且于24h内注射狂犬病疫苗，至此考虑患者狂犬病可能性大，请传染科会诊后转传染科治疗，患者于次日中午死亡，共36h。住院期间查化验检查：白细胞 9.1×109,血红蛋白 168g/L,红细胞 5.08×1012,淋巴细胞百分比0.108,中性粒细胞百分比0.865,血小板178×109，肌钙蛋白0ng/mL,BNP162pg/mL, 凝 血 功 能 TT18.6 s，PT10.9 s，APTT27.7秒，FIB2.0 g/L，钾 3.8 mmol/L,钠 140 mmol/L,氯 101 mmol/L,肾功能Cr61.6umol/L。

2 讨论

人狂犬病的临床表现特征是呼吸困难，精神亢进，怕风，畏光，恐水等，尤以恐水症状突出，可以出现竖毛肌收缩，一旦发病，病死率几乎100%，病程一般不超过6d，诊断主要根据病史及临床表现，本例患者临床表现症状典型，但诊疗过程仍然有一定困难，作者认为与以下几点有关:①狂犬病为少见病，临床医生思维常局限于本专业的疾病，诊断思路狭窄;②鉴别诊断能力不强，发现异常表现未能扩展思路;③医生对本病的警惕性不高。因此临床医生需要扩大知识面，拓展诊断思路，掌握疾病诊断及鉴别诊断方法，对有突然出现精神兴奋症状或者突发呼吸困难患者要想到狂犬病的可能，询问患者有无被猫、狗抓咬病史。

本患者已经注射狂犬病疫苗，为什么仍旧感染狂犬病呢？有研究资料显示狂犬病潜伏期是指从暴露起至狂犬病发病的这段时间，具有时间跨度长，影响因素复杂等显著特点[3]，由于狂犬病只能预防无法治疗，所以潜伏期成了挽救生命的黄金期，潜伏期的长短总的来说取决于三个因素:①暴露后进入机体的病毒数量与病毒毒力;②暴露部位神经组织是否丰富及与中枢神经系统的距离;③暴露者的免疫状态，因此暴露后需要按照下列三种措施处理:①及时有效的冲洗、消毒伤口;②及时注射狂犬病疫苗;③根据伤口情况接种抗狂犬病免疫球蛋白，本例患者被狗咬伤手背，未能及时有效清理伤口，老百姓往往认为接种狂犬病疫苗就不会患狂犬病了，而狂犬病疫苗首针接种14d后抗体才能达到保护性水平，所以在狂犬病疫苗产生作用前正确清洗被犬咬伤的伤口，在伤口周围浸润注射抗狂犬病免疫球蛋白或免疫血清，同时及早全程足量接种狂犬病疫苗，使人体主动长久的产生抗狂犬病的抗体，才能真正做到预防狂犬病的发生。

自此我们也呼吁全社会加强犬类狂犬病的防控工作，通过构筑犬类有效的免疫屏障最终达到保护人类的目的，另外要提高群众对狂犬病严重危害性的认识，并在暴露后及时，规范处理伤口，全程足量接种疫苗和血清。

[1]罗明，张茂林，徐长春.我国狂犬病流行状况分析及预防对策[J].中国人兽共患病杂志，2005,21（2）：188－191.

[2]唐家琪.自然疫源性疾病[M].北京:科学出版社，2005:358.

[3]时钟明，任立全.狂犬病致病危险因素探讨[J].中国医疗前沿，2009,4（15）：7－8.