乔桂杰

护理记录是护士对患者的一般情况、主诉、病情变化、医嘱执行情况及采取的护理措施等进行记录，因精神患者的特殊性，一般无陪人，患者住院期间的病情、治疗、护理等情况都要靠护士记录下来。在举证倒置情况下，一旦发生医疗信息纠纷，护理记录就是维护医护人员合法权益的有力依据。因此，护理人员在精心护理患者的同时，更须客观、真实、准确、及时、完整地做好各项记录。我院自从用电脑录入护理记录开始，笔者在平时的护理质量控制检查中发现，护理记录录入存在着不少的缺陷，现将发生存在的缺陷进行分析，探讨干预对策，并将具体做法报告如下。

1 资料与方法

选择我科2010年10月至2011年10月住院精神病患者电脑病历400份，按照护理质量管理制度中一级质控组织每月定期检查2次及随机检查，对照吉林卫生厅《病历书写规范手册》及我院护理部制订的《护理文件书写评分标准》的要求，对电脑护理记录进行检查，统计护理记录存在的录入缺陷。

结果发现400份电脑病历，存在126处记录缺陷。记录不连贯26处，记录不全19处，记录不及时13处，记录内容不准确12处，记录超前5处，医护间记录不符12处，应用主观判断语4处，格式不规范2处，错字14处，漏字9处，漏记8处，漏签名4处。

2 缺陷分析及对策

缺陷分析

2.1 护理记录真实性的缺陷 ①医生护士间记录不相符，如新人院患者护士记录患者的外伤史与医生记录的不一致。②护理记录与相关的表格等内容不相符。……