蒋毓柏

（广西全州县人民医院泌尿外科，广西 全州 541500 E－mail：jyb0628＠sina.cn）

输尿管结石是泌尿外科的常见疾病，发病率有逐年上升的趋势，其治疗方法与结石大小、位置、形态、停留时间等有关。近年来随着输尿管镜技术的发展和普及，泌尿系结石的治疗趋于微创化，传统开放手术的应用越来越少，而输尿管镜下气压弹道碎石术以其碎石效果好、微创、无热效应等优点得到广泛推广应用。我院应用经输尿管镜气压弹道碎石治疗输尿管结石1 149例患者，取得良好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2002年5月～2012年6月我院收治的1 149例输尿管结石患者，男658例，女491例，年龄30～73岁，平均（44.8±15.3）岁。均因腰部不适或胀痛、肾绞痛、血尿入院，并经腹部平片（KUB）、静脉肾盂造影（IVP）、泌尿系B超等检查确诊为输尿管结石，结石大小0.5cm×0.9cm～1.0cm×2.3cm。其中单侧输尿管结石1 073例（左侧511例，右侧562例），双侧输尿管结石76例。输尿管上段结石109例，中段结石352例，下段688例。伴有患侧轻度肾积水693例，患侧中、重度肾积水341例。结石部位并发不同程度炎性息肉者206例。有体外冲击波碎石术（EWSL）失败史者99例。

1.2 方法 应用德国 Wolf公司 F8／9.8硬质输尿管镜、瑞士EMS气压弹道碎石机、国产QB－1液压灌注泵、F4输尿管导管、鳄嘴取石钳等设备进行治疗。

患者持续硬膜外麻醉下取膀胱结石位，直视下经尿道将输尿管镜置入至膀胱，找到患侧输尿管口后向输尿管内插入安全导丝或F4输尿管导管，用液压泵水压扩张输尿管开口，并在导丝或输尿管导管引导下将输尿管硬镜旋转侧入，进入患侧输尿管后降低灌注液量，沿管腔缓慢轻巧入镜直至结石下方，了解结石大小、形态、活动度、输尿管黏膜以及合并炎性息肉等情况，合并有息肉且影响术野者以钳夹钳除。经输尿管镜工作通道置入0.8～1.2mm气压弹道碎石机探杆，对准结石并以24～26.7kPa气压单发冲击，确定结石固定嵌顿后在连续击发将结石击碎，如结石松动可用探针轻压结石于管壁进行单发碎石。较大碎石块用异物钳或套石篮取出，细小碎石可由其自行排出。

术毕常规留置F5～8双“J”管2～4周，保留气囊导尿管2～3天。拔出双“J”管前复查KUB或腹部B超，无结石残留者即可拔除，如有结石残留则行ESWL治疗。术后均常规使用抗生素预防感染，必要时可给予地塞米松减轻水肿。

2 结果

本组手术时间14～105min，平均48min。术中出血量较少或无出血，无一例需术中或术后输血。术后住院2～10天，平均4天。1 149例结石患者中一次碎石成功1 097例，成功率95.47%，其中上、中、下段输尿管结石患者一次碎石成功率分别为 83.49% （91／109）、93.18% （328／352）、98.55% （678／688）。其余失败的52例患者中，17例因输尿管口局部充血水肿无法进镜或输尿管管腔狭窄、迂曲镜体无法上行至结石部位而中转开放性手术治疗，35例因术中较大碎石返至肾内而在术后行辅助ESWL碎石治疗顺利排出结石。本组术后出现轻度肉眼或镜下血尿，1～3天自行消失，均无输尿管穿孔、黏膜撕脱、大出血、严重感染、高热等并发症发生。术后随访3～6个月，肾积水均消失或明显减轻，无结石残留或复发，无继发性输尿管或尿道狭窄。

3 讨论

输尿管结石几乎都是肾结石降入输尿管而形成的，大多数在出现血尿、腰痛、膀胱刺激等症状后就诊，部分无明显症状患者在继发肾积水或尿路感染后发现。传统的开放性手术创伤大、术后恢复时间长，在输尿管结石的治疗中所占的比例越来越小，目前仅为5%左右［1］。输尿管镜技术常用于输尿管结石的诊断和治疗，具有微创、恢复快、可重复操作等优点，随着近年来腔镜技术的改进、经验积累及高效腔内碎石机的普及，输尿管镜配合气压弹道碎石的首选应用率越来高，尤其是输尿管中、下段结石，被视为首选治疗方案［2］，对于输尿管上段结石可作为ESWL失败后的补充治疗或者在ESWL配合下进行［3］，本组一次碎石成功率为95.47%（1097／1149），其中中、下段输尿管结 石 成 功 率 分 别 为 93.18% （328／352）、98.55% （678／688），上段结石稍低，为83.49%（91／109）。

顺利入镜是输尿管腔内碎石成功的先决条件。我们采用安全导丝或F4输尿管导管作为引导，将输尿管镜尖端旋转180°，输尿管镜鞘前端下压输尿管口下唇，借助液压灌注泵水流置入输尿管镜。顺利入镜后把镜体旋回正常位置，降低水流速度，缓慢推进至结石部位，推进过程中应能看见管腔，如术野不清可先退镜观察，如遇到阻力，不可盲目强行进镜，以免发生输尿管撕裂或穿孔，有输尿管扭曲情况时可先以适当水压冲扩管腔后借助软头导丝矫正该扭曲段后再缓慢进镜［4］。看到结石后尤其注意调整水压或停止注水，水流速度能看清结石即可，避免结石移位。另外我们取患者头高脚低位，防止结石在水流及重力下移位进入肾盂。手术应在清晰视野下进行，气压弹道碎石探杆保持在镜鞘前2cm以内，防止伸入过度造成结石移位或输尿管穿孔［5］。术中碎石的移位除了由于水压冲出外，碎石探杆对结石产生的较大冲击也会造成残余结石移入肾盂，先单发冲击结石，发现结石有松动时可用探杆将结石轻压向管壁后从结石边缘向中心逐步击碎。对于靠近肾盂的结石可用探杆压住结石采取单发模式击碎结石或适当减少碎石气压，另外采用结石网或特殊的手机装置也可有效预防结石飘移［6］。尽量将结石击碎至3mm以下，较大的碎石块可用取石钳钳出，但应注意减少取石次数，避免因反复取石而加重输尿管黏膜损伤，细小的碎石可自行排出。输尿管结石患者中大多合并不同程度肾积水，严重时甚至合并有肾功能衰竭，此时应及时和同步处理，对于已合并有肾积脓的患者，可先进行造瘘引流，控制好感染后再行碎石术。

输尿管镜下腔内碎石同样也会存在并发症。其中较为常见的是血尿和腰痛，多数可自行消失或经保守治疗即可好转，本组术后出现轻度肉眼或镜下血尿，均于术后1～3天自行消失。输尿管黏膜撕脱是较为严重的并发症，资料报道其发生率为0.06%～0.45%［7］，较轻的撕脱可先行保守治疗，但较长的黏膜撕脱应根据损伤部位及长度果断转为开放手术。发生撕脱前会感觉镜体较紧，向上移动镜体困难，撕脱时有瞬间落空感，虽然此并发症发生率较低，但后果较严重，需严格避免，术中切勿暴力进镜，如有镜体包紧、嵌顿时不可强行拔退镜体。双“J”管可有效支撑引流及促进碎石排出，起到减轻术后腰疼及防止碎石堆积的效果。其术后留置时间根据输尿管损伤程度及结石部位有无继发病理改变而定，一般以2～4周为宜。另外围术期合理应用抗生素预防感染，对于手术时间较长的病例可适当使用地塞米松，以减轻输尿管水肿。

［1］ 李质尚，吕国炳，王勇，等.输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石［J］.泸州医学院学报，2010，33（2）：185－186.

［2］ 蒲建军，王小磊，王家展.输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石68例［J］.中国中西医结合外科杂志，2011，17（5）：516－517.

［3］ 庞栋，贺兵，王华，等.输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石疗效分析［J］.武警医学，2010，21（12）：1038－1040.

［4］ 阚乃尧，杜耀安，乔羽，等.输尿管镜气压弹道碎石术治疗88例输尿管结石［J］.中华全科医学，2011，9（5）：732－733.

［5］ 万旭辉，赖建平，陈善勤，等.输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石（附2620例报告）［J］.中国内镜杂志，2012，18（2）：180－183.

［6］ 张文森，杨勇，蒋诗坤，等.输尿管镜下气压弹道碎石治疗输尿管结石的临床疗效观察［J］.河北医学，2010，16（11）：1301－1304.

［7］ AL－Awdai K，Kehinde EO，AL－Hunayan A，et al.Latrogenic uretericinjuries：incidence，aetiological factors and the effect of early management on subsequent outcome［J］.Int Urol Nephrol，2005，37（2）：235－241.