刘士贵，张峻，李深基，肖茂林，张小平

（广西柳州市中医院泌尿外科，广西 柳州 545001 E－mail：wijy00229＠163.com）

经皮肾镜碎石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是治疗肾结石的主要有效方法。由于肾盏的解剖学特点，单一通道下硬性肾镜很难一次性完全发现和清除肾内各盏结石，而多通道经皮肾镜碎石术则会增加手术风险，延长患者术后恢复时间。输尿管软镜结合钬激光技术可观察和处理肾内大部分集合系统内结石，有效提高结石发现率和清除率。自2010年5月～2012年4月，我院采用单一通道经皮肾镜超声碎石联合输尿管软镜钬激光碎石术治疗鹿角形肾结石26例，效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组共26例，男16，女10例，平均年龄41岁（28～65岁）。20例因腰背部酸胀或肉眼血尿等症状就诊，平均病程16个月（3周～63个月），6例无临床症状。26例均经B超、静脉尿路造影（IVU）和（或）CT确诊。左11例，右15例。结石大小（2.6cm×3.8cm～3.5cm×6.2cm），平均3.1cm×5.1cm。18例轻、中度肾盂积水；8例重度积水，9例肌酐轻度增高，7例合并高血压和（或）糖尿病。18例患者术前血、尿常规检查提示轻度感染者，术前5～7天予抗生素治疗。

1.2 治疗方法 所有患者采用两点连续硬脊膜外腔阻滞麻醉。首先取截石位，逆行置入输尿管导管，转至俯或健侧卧位，在超声引导下成功建立经皮肾扩张通道20rr，置入20Fr peera－way鞘，先用F16经皮肾镜及美国Cyberwand碎石清石系统碎石清石。对于硬镜无法到达的盲区结石，使用Fr6.5输尿管软镜（Olympus公司）寻找，应用200μm钬激光光纤10W（1.0J×10Hz）功率碎石。放置双J管和肾造瘘管。术后第3～5天复查尿路平片（KUB），≥4mm者于术后1～2周行二期经皮肾取石或1个月后行体外冲击波碎石。术后3个月复查肾脏B超、IVU或CT。

2 结果

26例平均手术时间110min，平均出血量30ml（10～100ml），一期清除率为84.62%（22／26）；4例残余结石者主要集中于与通道平行的肾后组盏和肾中盏，于术后1～2周行二期碎石术，平均手术时间为50min，结石总清除率为92.31%（24／26）。2例残留结石大小0.3～1.0cm，1个月后结合体外冲击波碎石术（ESWL）治疗，随访3个月，1例结石残留。患者术中均无严重出血、感染、肾脏穿孔、气胸等并发症发生。

3 讨论

PCNL是治疗肾结石的主要有效方法。经皮肾通道建立是手术成功的关键。常用X线和B超定位。而B超定位有方便灵活特点。PCNL技术自1976年由Ferstrom首先应用临床取石以来，硬件设备和操作方法不断改进，结石清除率有了很大程度的提高。潘铁军等［1］研究认为F20通道和F24通道PCNL均采用三代超声负压吸引，因此其清石效率差异无显著性。但改良F20经皮通道较传统F24通道具有创伤小、手术时间短、术中及术后出血少等优点。我们应用美国Cyberwand双导管超声碎石清石系统，只需F20经皮肾通道，该系统由内外两支导管组成，使用单一超声能源，同心结构使外导管能在内导管上自由滑动，能够迅速有效地击碎各种结石，内导管中空，排石空间大，碎石和清石同时完成［2］。Kim等［3］通过体外模型进行碎石试验发现，经皮肾镜Cyberwand双导管超声碎石清石系统穿透相同厚度及硬度结石的速度是超声碎石的2倍，相对应用其他碎石工具碎石效率高。该系统的负压吸引装置不仅能及时清除结石碎屑，而且使肾集合系统保持处于低压状态，尤其对于处理感染性结石更具优势，可减少细菌及毒素入血引起感染的机会。碎石过程中不要急于将大块结石一下全部打碎，在清晰视野下应用超声探杆沿着结石边缘逐渐将结石“蚕食”，这样可以防止小结石移位而残留。由于肾脏集合系统的解剖学特点，硬性肾镜很难从单一穿刺位置观察和处理肾内各盏结石。20%～58%的PCNL需要增加穿刺通道以提高对复杂性肾脏结石的清除效果，但这势必增加了肾脏穿刺损伤及术后恢复时间［4］。输尿管软镜灵活的弯曲角度使其在理论上能对肾内各盏进行观察、治疗。而对于直径＞20mm的肾脏结石，特别是对于肾下盏结石，输尿管软镜往往用时较长，镜体长期弯曲加之激光的热效应，会增加镜体的损伤［5］。且随着碎石时间的延长，肾盂、肾盏长期处于急性扩张状态，即使碎石过程中未直接损伤肾盂黏膜，也会导致不同程度的肾盂出血，视野不清，为进一步碎石操作带来困难，造成较大结石碎块残留［6］。为了降低手术风险同时最大限度地提高复杂肾脏结石的清除率且减少对软镜的损耗，我院开展PCNL联合输尿管软镜碎石术治疗鹿角形肾结石，效果满意。我们的经验是硬肾镜主要是清除大块结石，而软镜的主要作用是帮助寻找并确定结石位置，引导硬肾镜碎石，避免硬肾镜寻找结石过程中造成的肾实质和肾盂的损伤。结合输尿管软镜的灵活弯曲性，可以清除小块结石和被水冲至其他肾盏的碎石，明显提高了对鹿角状结石分支和碎石过程中散落于肾下盏结石的清除率。本组26例鹿角形肾结石均采用PCNL和输尿管软镜碎石术联合治疗，收到良好效果，所有患者均无严重出血、感染、肾脏穿孔及液气胸等并发症。

［1］ 潘铁军，刘昊，沈国球，等.改良通道F20与标准通道F24经皮肾三代超声碎石临床疗效观察［J］.现代泌尿外科杂志，2010，15（4）：288－290.

［2］ Goldman DM，Pederol RN，Kosset A，et al.Maximizing stone fragmentation efficiency with ultrasonic probes：impact of plobe pressure and rotation［J］.The Journal of U－rology，2009，181（3）：1429－1433.

［3］ Kim SC，Matlaga BR，Tinmouth WW，et al.In vitro assessment of a novel dual probe ultrasonic intrcorporeal lithotriptor［J］.The Journal of Urology，2007，177（4）：1363－1365.

［4］ Munver R，Delvecchio FC，Newman GE，et al.Critical analysis of supracostal access for percutaneous renal surgery［J］.J Urol，2001，166（4）：1242－1246.

［5］ 薛蔚，潘家骅，陈海戈.输尿管软镜激光碎石术治疗肾结石338例报告［J］.中国微创外科杂志，2009，9（3）：213－214.

［6］ 孙颖浩，高旭，高小峰.输尿管软镜下钬激光碎石术治疗肾盏结石［J］.临床泌尿外科杂志，2004，19（3）：139－140.