汪沁沁，梁 春，吴宗贵，姚定康，朱 樑

（第二军医大学 长征医院，上海 200003）

随着人类对疾病以及自我认识的不断深入，医学模式也由生物医学模式向生物－心理－社会医学模式转变，而医学教育模式也随之发生改变。在以问题为基础的学习（Problem-based learning，PBL）基础上，与临床实习教学相结合后发展成为一种适应医学教学需求的、全新的、以病例为基础的教学（case based learning，CBL）模式 。Spinello E认为 ，此类模式可以有效地激发学习兴趣和动机，同时也能增强处理实际问题的能力，学习效果会更佳［1］。循证医学（evidencebased medicine，EBM）是一种以证据为基础的概念和模式，其核心思想是医疗决策应在现有的最好的临床研究基础上做出。通过大样本、多中心、随机分组对照的临床试验，医者系统观察、综合评价临床疗效、预后结果、成本效益、风险指数等终点指标，制定正确的治疗方案。David Sackett教授则将它定义为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合临床医生的个人专业技能和临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者完美的结合制订出患者的治疗方案”［2］。E BM 强调 了以人为本的现代医学思想，是解决多因素疾病诊断、预后及有效治疗方案的有力指导，代表了现代医学的前进方向，它的最直接的影响作用在于临床医疗模式的转变，并由此影响医学教育。

与经验医学不同，循证医学要求医生将个体经验与最佳科学依据结合起来做出决策，因此医生不但要有知识经验，而且要全方位地搜集证据，分析证据，运用证据，还必须通过研究去创造证据。毫无疑问，循证医学是医务人员做出最优决策必须而且可靠的重要工具，更应成为医学教育思维方式培养的核心思想之一。临床实习是医学院校学生将理论应用于实际，并在实践中全面训练和提高临床能力的关键时期，在临床实习医生中开展循证医学训练有助于提高临床医学教育的水平和临床医生的素质，使临床实习医生在临床知识的学习中变被动的知识吸纳为主动的自我教育，并受益终生［3］。而CBL和EBM的结合可使得实习教学过程更具科学性，教学效果更为优质全面，拓展了学生的知识深度和广度，提供了有兴趣的学生进一步自发学习的路径。

1 心血管内科的学科带教特点

首先，心血管内科无疑是近年来发展最迅速，更新最快的学科之一，对于某些重点疾病如冠心病的诊治进展用“日新月异”来形容毫不为过。新的指南，新的共识，新的药物，新的研究方法正以前所未有的速度出现于每一个心内科医生日常学习生活中。而学员在临床实践之前，主要知识信息来源于教科书，就存在知识点滞后，临床操作性不强，广度和深度不够的问题。其次，心内科的疾病具有危急重症的鲜明特点，治疗决策的恰当与否，甚至及时与否，都很大程度上影响着患者的病情预后，“时间就是生命”，这句话在心内科有着最为现实的意义，临床决策上一个细小的区别都有可能造成患者的损失。循证医学已经证实，很多既往临床上的经验治疗是并不恰当甚至有害的，例如心肌梗死后心律失常的预防，心力衰竭患者β阻滞剂的使用等等。综上，在心内科临床带教中，应该给学生树立最佳治疗方案的临床思维模式，紧跟循证医学的步伐，了解医学前沿信息，追求最合理有最多证据支持的策略，而不能盲目依赖经验。已有教学实践证明，采用循证医学理念在心内科实习带教中具有良好的教学效果，值得推广应用［4］。

2 CBL结合循证医学教学模式的特点

CBL特点和核心是“以病例为先导、以问题为基础、以学生为主体、以教师为主导”的小组讨论式教学法。根据教学大纲要求和学生实际水平，充分调动教与学的积极性，发挥以教员为主导和学生为主体的双边活动作用，从而实现教学目标。在教员方面，需要做出周密的教程设计，选择具有代表性的临床病例，进行整理和加工，设计临床问题，组织学生进行分析和讨论，并要求教员采用多元的教学模式（如实例、多媒体等）以提高教学的参与度及趣味性 。而循证医学则在CBL的基础上，穿插于疾病诊断、治疗、随访预后各个环节，在理论基础上，补充给学员诊断模式，治疗方案等的制订依据来源，使得学员对于相关知识点的理解能更为深刻透彻，和临床结合得更为紧密，真正地从书本中走出来。这种模式的好处不仅在于课堂上学习效果的强化，更多的是培养了学生自己提出问题、解决问题的能力，在其后的临床生涯中有着重要的意义。循证医学的核心是在医疗决策中将临床证据、个人经验与患者的实际情况和意愿三者相结合，它乃是适应合理运用卫生资源、应对信息化时代挑战以及人文主义回归的要求应运而生［5］。医学教育培养的目标不是只会背医书，照书本开方子的青年医生，而是有一定的甄别能力，既能继承前人的经验，又能跟上国际潮流，掌握医学新动态的复合型人才。在这一点上，CBL结合循证医学教学的模式是迫切需要推行的。

3 CBL结合循证医学教学模式的具体实施［6－7］

3.1 选择临床病例，准备教案

选择本科典型病例这是本教学法实施的关键 。尽可能选择本科现有的常见病，也可选择典型的少见病，既可选择现有病房 、门诊患者，也可采用多媒体、视频、模拟患者等多种方式。具体病种比如急性ST段抬高型心肌梗死、心力衰竭、风湿性心脏病、持续性心房颤动等。授课前教员需要认真准备并精心构思，问题的设计应是难度递进式的，且注意知识点之间的联系和逻辑关系，注意基础知识与临床知识的联系，并注意学科间的相互渗透，以临床诊断、鉴别诊断及治疗为主，适当涉及病理生理、解剖及病理等基础知识，不超越教学目标、范围，问题形式多样，注意问题的生动性，以提高学生的学习兴趣。同时，在疾病的诊断、治疗等关键环节上，应结合前沿热点，强调循证医学的思维方式和方法的重要性，鼓励学生探索循证医学证据，甚至通过对各项临床指南的学习来科学指导整个诊疗过程，除了学习“做什么”，也要让学生了解“为什么这么做”，“其他做法为什么不推荐”等。

3.2 实施步骤

学生预习。在临床实习前，教员可将病案及问题有计划地展示给学生，并且提供相关的临床循证医学证据查询或者指南等，便于学生课前预习、查阅相关资料，培养学生自学、思考的能力。鼓励学生预先接触患者，增加对疾病的感性认识，并且可以发挥主观能动性，提出自己认为的难点、重点和问题，以备随后进行课堂讨论。

具体查看典型病例。可先与学生讨论预习及早前接触患者的体会，并带着问题接触患者，询问病史及查体，针对具体操作中的重点、难点，教员补充查体，进行讲解，并要求学生结合病例进行认真思考，列出分析要点和讨论提纲，准备随后进行的课堂讨论。

多步骤讨论方式。讨论是该教学法的主要形式，通过讨论、置疑，各抒己见，从而把学习活动引向深入。讨论可分几个阶段在教员引导下进行。首先讨论学生自己提出的难点、重点及问题，尽可能做到大家都参与，人人有发言，然后教员对提出的诊断，治疗等各方面重点问题，鼓励学生间有不同意见时进行辩论，辩论时必须阐明理由，提供充足证据支持。最后由学生试着组织、归纳众多观点和解释，提出初步结论，由学生分组结合病例系统讲解该类疾病的病因病理、临床表现、诊断及治疗原则。

教员总结。教员精讲评价是本教学法的重点。力求将知识系统化，要点纲目化，技能操作形象化及实践化，要对讨论中有代表性的问题作出合理解答，并且将循证医学理论知识实践化，帮助学生了解指南和临床实践可能存在的差距，辨明经验医学和循证医学各自的优势和不足。常言说道“授人以鱼不如授人 以渔”，在本教学法中，始终要贯彻引导学生如何发现问题、解决问题，查阅相关资料，并最终达到独立解决问题，做出符合循证医学原则的医学决定的能力。

4 教学效果分析

应用CBL结合循证医学模式教学与传统的“填鸭式”及单纯病例示教教学法相比，前者明显提高了教学效果，加快了学生从课本走向实践的步伐，极大地提高了学生的主观能动性，培养了学生的独立思考以及充分利用课外资源帮助学习的能力。通过学生之间的讨论与交流，培养了良好的沟通能力和与他人合作意识。在找答案的过程中，学生学会了使用国际互联网、学习论坛、图书馆、文献检索等多种途径。学生的参与度高，成就感得到极大的满足，因而学习兴趣也得到了提高，并为以后的临床实践打下了坚实的理论基础和方法基础，有助于个性化学习过程的养成。由于长时间的沟通和交流，学生间和师生间彼此的了解与互动情形比传统课程的情况明显更好。其次，本教学法要求教员要有深厚坚实的基础知识，丰富的临床经验，掌握本学科前沿创新的临床思维，同时要具有较强的引导和启发学生的能力，所以这对教员提出了更高的要求，更有利于教学相长。当然，在具体操作中，仍然存在病案的收集和编写困难较大等诸多问题，并且由于传统教学模式和应试教育思想的束缚，学生理论基础和临床思维能力参差不齐，从而导致部分学生适应性较差，兴趣度下降，这些情况有待于在推广应用中进一步总结和完善。

［1］Spinello E，Fischbach R.Problem－ based learning in public health instruction：apilot study of an online simulation as a problem-based learning approach［J］.Educ Health （Abingdon），2004，17（3）：365－373.

［2］Sackett DL，Straus SE，Richardson WS，et a1 .Evidencebased medicine：how to practice and teach EBM［M］.New York：Churchill Livingstone，2000：1.

［3］黄其林，陈洁平.在临床实习医生中开展循证医学训练的理论与实践［J］.西北医学教育，2005（3）：333－335.

［4］陈 磊.循证医学在心内科实习带教中的运用［J］.中国高等医学教育，2011（11）：99－100.

［5］罗 琳，刘勤勇，郭黎安.简析循证医学对医学教育的启示［J］.西北医学教育，2009（6）：1090－1091.

［6］Christophel AS，Susan CP，Edward J.Problem-based learning and problem solving skills［J］.Biochemical education，1995，23（3）：149.

［7］Dochy F，Segers M ，Van den Bossche P，et a1 .Effects of problem-based learning ：a meta－ analysis ［J］.Learning and Instruction，2003，13：533.