张赟华 王益斐 朱伟东 马黄钢 浙江省诸暨市中医院 诸暨 311800

黄卫东 浙江大学医学院附属第一医院

百草枯（Paraquat，PQ），化学名 1，1′-二甲基-4，4′-联吡啶阳离子盐，是有机杂环类接触性除草剂。因其有良好的除草效果而被广泛使用。但对人畜却具有较强的毒性，且迄今尚无特效解毒剂，临床死亡率高达50%～80%，有文献报道甚至达100%[1-2]。急性生理学及慢性健康状况评分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）[3]通常用来评定非急性中毒所致的危重患者的病情，由于急性中毒的特殊性，单纯应用APACHEⅡ评分来评价患者病情和预测预后还不全面。我们将影响急性百草枯中毒患者预后的主要因素分别赋予不同的分值，与APACHEⅡ评分进行充分整合，以期寻找一种能客观反映百草枯中毒患者病情严重程度和早期判断预后的方法。

1 临床资料

回顾性调查自2007年1月—2010年10月在浙江大学医学院附属第一医院急诊科治疗的急性百草枯中毒患者94例，除外：①服毒24h后来院的患者；②对服毒量描述不准确或服毒后即呕吐的患者；③有严重心、肺、肝、肾功能不全的患者；④出院后3个月内失访的患者。其中男41例，女53例，年龄15～81岁，平均（33.2±14.0）岁。均为口服中毒，服药量 2～200mL。收集每位患者的性别、年龄、既往病史、服毒剂量、就诊时间以及各项生理指标。最后了解患者存活情况，好转出院或自动出院患者，通过电话随访，如从出院日起3个月仍生存者视为存活。本组94例，最后存活14例，入院96h内死亡35例，96h后死亡45例。

2 方 法

2.1 评分方法 设计改良APACHEⅡ评分量表。在APACHEⅡ急性生理学评分、年龄评分和慢性健康状况评分的基础上，根据急性百草枯中毒患者的特点及其主要的影响临床预后的因素，增加两项——服毒剂量评分与就诊时间评分。然后采用德尔菲专家咨询法进行3轮的意见反馈与集中，最终达成意见一致，确立其相应的权重。服毒剂量评分：服毒剂量≤20mg/kg记1分，20mg/kg＜服毒量≤40mg/kg记2分，40mg/kg＜服毒剂量≤80mg/kg记4分，服毒剂量＞80mg/kg记7分；就诊时间评分：就诊时间≤1h记1分，1h＜就诊时间≤4h记2分，就诊时间＞4h记3分。

2.2 统计学方法 应用SPSS10.0统计软件进行分析，计量资料以（±s）表示。将不同组别患者的APACHEⅡ评分和改良APACHEⅡ评分进行t检验，然后将患者是否死亡与改良APACHEⅡ评分进行拟合检验及Logistic回归分析，建立回归模型。再将改良APACHEⅡ评分值回代入模型，以验证死亡风险与实际病死情况的关系。检验水平α=0.05。

3 结果

3.1 APACHEⅡ评分 94例患者APACHEⅡ评分0～25 分，平均（7.1±5.8）分。存活组（3.1±1.9）分，96h后死亡组（3.5±1.8）分，96h内死亡组（13.4±4.6）分，存活组与96h后死亡组比较差异无统计学意义（P＞0.05），存活组与96h内死亡组比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。

3.2 改良APACHEⅡ评分 94例患者改良APACHEⅡ评分 2～34分，平均（13.4±6.9）分；存活组（6.0±2.2）分，96h后死亡组（9.9±2.5）分，96h内死亡组（20.8±5.2）分，各组之间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3.3 拟合度及回归分析 患者是否死亡与改良A PACHEⅡ评分高低间有较好拟合度（拟合系数=29.526，P＜0.01）。进行Logistic回归分析后得到死亡风险模型：Ln[R/（1-R）]=-6.993+1.043×改良A PACHEⅡ评分值，其变量系数具体见表1。

表1 死亡风险回归模型系数

将患者改良APACHEⅡ评分值回代到死亡风险回归模型 Ln[R/（1-R）]=-6.993+1.043×改良APACHEⅡ评分值中，得到每位患者的死亡风险值，见表2。

表2 患者死亡风险与实际死亡情况比较 %

4 讨论

既往对急性百草枯中毒严重程度的评估常采用“轻型、中重型、暴发型”等极为粗略的分级方法[4]。Jones等对375例急性百草枯中毒患者行统计分析后表明预后与血浆百草枯浓度有关，百草枯血浓度的测定对患者预后判断及治疗方法、疗效判断具有重要意义[5]。但百草枯吸收后随血液分布到全身各组织器官，血浆浓度快速下降，对就诊较晚的患者其意义不大。

1985年Knaus推出了APACHEⅡ，由于APACHEⅡ评分所反映的正常生理指标的偏离程度与多种内科和外科疾病病死率密切相关，目前已成为世界上应用最为广泛的危重病预后评价系统[6]。有研究认为APACHEⅡ评分也能较好地反映急性百草枯中毒患者的预后[7-8]。但我们发现，对于大剂量服毒的急性暴发性百草枯中毒患者，患者会很快出现多器官功能损害，1～4天内即可死于多器官功能衰竭。APACHEⅡ评分能较好反映这类患者的危重程度和预测预后。而对于服毒剂量相对较小、入院24h、APACHEⅡ评分在0～5分的患者，APACHEⅡ评分对预后的预测却较为迟纯。本组病例中，生存者与96h后死亡者在入院后24h的APACHEⅡ评分无显著差异，因此单纯应用APACHEⅡ评分来反映百草枯中毒患者病情严重程度和预测预后还不够理想。由于急性中毒的特殊性，我们将影响急性百草枯中毒患者预后的主要因素分别赋予不同的分值，与APACHEⅡ评分进行充分整合后形成特定适用于急性百草枯中毒的改良APACHEⅡ评分。本研究发现，94例患者改良APACHEⅡ评分 2～34分，平均（13.4±6.9）分；存活组（6.0±2.2）分，96h后死亡组（9.9±2.5）分，96h内死亡组（20.8±5.2）分，各组之间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。说明改良APACHEⅡ评分能较好地反映急性百草枯中毒患者的危重程度和预测其预后。

[1]Chen CM，Lu AC.Lung toxicity of paraquat in the rat.[J].Toxicol Environ Health A，2000，60（7）:477-487.

[2]刘颖,刘志.百草枯中毒的预后因素分析[J].中国急救医学杂志，2005，25（9）:679-681.

[3]Knaus W，Draper EA，Wanger DP，et al.APACHEⅡ：a severity of classification system[J].Critic Care Medicine，1985，13（10）:818-829.

[4]沈洪.急诊医学[M].北京:人民卫生出版社，2008：80-82.

[5]Jones AL，Elton R，Flanagan R.Multiple logistic regression analysis of plasma paraquat concentrations as a predictor of outcome in 375 cases of paraquat poisoning[J].QJM，1999，92:573-578.

[6]刘大为.实用重症医学[M].北京:人民卫生出版社,2010:1026-1028.

[7]许树耘,张建成.APACHEⅡ评分在百草枯中毒中的运用及回归模型建立[J].中国急救医学杂志，2006，26（6）:415-417.

[8]谭国家,李莹洁.序贯器官衰竭评估与急性生理及慢性健康状况Ⅱ评分在百草枯中毒中的应用[J].中国医师进修杂志，2009，32（34）:48-49.