徐文彤，林 海，皮 瑶（解放军第187中心医院药剂科，海口 571159）

提高合理用药水平可大大减少用药差错和不良反应的发生[1]，减轻患者的经济负担，降低医患纠纷和事故的发生[2]。但在实际工作中，由于医务人员对药学知识缺乏了解，对用药标准不熟悉，个体化用药结合患者生理、病理等情况不紧密，导致临床许多不合理用药情况发生[3]。我院是一所日门诊量500人、住院患者600多人、年医疗收入2亿多元的三级甲等医院。为全面了解我院不合理用药的现状，切实提高合理用药水平，笔者对我院2010年1－4月的5万余条住院医嘱用药情况进行统计、分析。

1 资料与方法

2010年1月1日－4月30日，应用我院2009年安装使用的上海大医通合理用药监测管理软件，对门诊医师处方和住院医嘱实行即时监控。按照该软件监测范围，以儿童/老年人禁用、用药超量、配伍禁忌、给药途径错误、相互作用、配伍问题、重复给药、给药途径其他问题为监测指标，对门诊医师处方和住院用药医嘱进行监测，并以此为依据，收集不合理用药信息。共调查住院用药医嘱53 672条。按照药品说明书标准、国家药典标准、卫生部部颁药品标准、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法》等规定[4]，对合理用药监测系统提示的情况进行分析、评价。

2 结果

2.1 我院不合理用药医嘱统计

按照不合理用药监测系统监测的8项指标对我院2010年1月1日－4月30日不合理用药医嘱进行统计，结果见表1。

表1 我院不合理用药医嘱统计Tab 1 Irrational medical orders in our hospital

由表1可知，8项指标均有不同程度的不合理用药现象发生，其中最严重的有相互作用、重复给药指标，共占64.62%，是医院不合理用药监测的重点。比较严重的有配伍禁忌、配伍问题和给药途径其他问题指标，共占33.84%。出现较少的有用药超量、儿童/老年人禁用和给药途径错误指标，共占1.54%。

2.2 药品不合理应用分类统计

应用不合理用药监测系统对不合理应用的药品频率按药品类别进行分类统计，其中药品不合理应用频率排序见表2。

由表2可知，医院不合理用药最严重的药品是抗菌药物类药，占52.51%。因此，规范抗菌药物在我院的合理使用，杜绝抗菌药物的乱用、滥用现象的发生，可提高我院合理用药的整体水平。

2.3 不合理用药医嘱分析

各项不合理用药指标中，出现频率最高的医嘱统计见表3。

出现频率最高的问题医嘱占其指标类别的比例最高，在各项指标的控制中，这些药物将成为日后监测的重点。

表2 药品不合理应用频率排序Tab 2 Drugs in the list of drug irrational use

表3 出现频率最高的医嘱统计Tab 3 Medical orders in the list of frequency

2.4 不合理用药最为严重的2项指标统计

2.4.1 药物相互作用类不合理用药医嘱排序前10位 不合理用药指标中，药物相互作用类不合理用药医嘱排序前10位详见表4。

表4 药物相互作用类不合理用药医嘱排序前10位Tab 4 Top 10 drugs in the list of drug interaction

由表4可知，在所有药物相互作用不合理医嘱中，排序前10位的药品有193条，占63.70%，是导致药物相互作用的主要药品。合理使用这些药品，可降低药物相互作用的发生率[5]。

2.4.2 重复用药类不合理用药医嘱排序前10位 不合理用药指标中，重复用药类不合理用药医嘱排序前10位详见表5。

由表5可知，在所有药品重复用药不合理医嘱中，排名前10位的药品有234条，占71.56%，是导致药品重复用药的主要药品。控制和规范使用这些药品，可降低重复用药的比例，提高合理用药的水平[6]。

2.5 不合理用药医嘱趋势

统计2010年1－4月不合理用药医嘱，分析其趋势，结果见表6。

由表6可知，医院不合理用药医嘱逐月减少。主要原因有：1）合理用药监测管理系统安装时，不合理用药现象比较严重，医师对合理用药的认识淡薄；2）随着医院的监管力度加大，药剂科对临床的用药指导加强，医院的合理用药水平逐步提高；3）合理用药监测管理系统在医院的使用，可减少临床用药差错，提高医师的用药技术与能力。

表5 重复用药类不合理用药医嘱排序前10位Tab 5 Top 10 drugs in the list of repeated administration

表6 不合理用药医嘱趋势Tab 6 Tendency of irrational medical orders

3 讨论

针对我院不合理医嘱的情况，以下几个方面需要在以后的临床用药中进一步提高和完善。

（1）不合理用药在临床普遍存在。通过对我院5万余条住院用药医嘱的统计，其中975条存在不同程度的不合理用药现象（占1.82%）。导致不合理用药的主要原因如下：1）医师对合理用药的认识程度不够，药品知识欠缺；2）对药品的适应证、用法用量、不良反应和注意事项不熟悉，对药品的药理学、药动学、药效学、毒理学和药物经济学掌握不全面；3）制定给药方案时，结合患者的年龄、生理、病理、检验指标等方面不够紧密，个体化用药不科学。

（2）特殊人群用药针对性不强。特殊人群（含婴幼儿、12岁以下儿童、60岁以上老年人、肝肾功能衰竭）用药针对性不强，禁用和慎用药品使用不规范、不科学。例如，尼美舒利颗粒：1岁以下禁用（说明书明确提示）；注射用糜蛋白酶18岁以下禁用（20岁以下眼球小，巩膜弹性强，应用本品可致玻璃体脱出）；地塞米松磷酸钠注射液、盐酸庆大霉素注射液、注射用西咪替丁、葡萄糖酸钙注射液等属于12岁以下慎用药品；果糖注射液、肝素钠注射液、硫酸阿米卡星注射液、注射用洛美沙星等属于60岁以上老年人慎用药品。

（3）联合用药不合理现象严重。联合用药不合理现象主要表现在配伍禁忌、重复用药和相互作用等指标上，是导致医院不合理用药发生率增多的主要原因。1）配伍禁忌占我院不合理用药的9.64%。如：呋塞米注射液+盐酸多巴胺注射液立即有白色沉淀形成；葡萄糖注射液+注射用灯盏花素溶液变混浊等，直接可导致治疗失败或发生输液反应。2）重复用药占我院不合理用药的33.54%，其中大部分为抗菌药物的重复滥用。如：甲硝唑注射液与奥硝唑氯化钠注射液同属于硝咪唑类；注射用美罗培南与注射用亚安培南西司他丁钠同属于碳青霉烯类抗菌药物；注射用头孢地嗪钠与注射用头孢硫脒对金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、肺炎支原体治疗作用相同。3）相互作用占不合理用药的31.08%。如：注射用盐酸头孢吡肟与双歧杆菌三联活菌肠溶胶囊同时使用，抗菌药物减弱双歧杆菌三联活菌疗效；氨基糖苷类与头孢菌素类联合用药，可致肾毒性增加。

（4）抗菌药物滥用现象较为严重。我院抗菌药物不合理用药占51.35%，主要表现在以下几个方面[7]：1）同类抗菌药物的不合理使用。如：头孢呋辛钠、头孢噻肟钠与青霉素联用，属同类抗菌药物联用，不能明显提高疗效，会导致耐药性产生。2）抗菌药物与其他药物的不合理联用。如：头孢噻肟钠、头孢呋辛与呋塞米联合应用，可造成对肾脏的损害。3）溶媒使用不当。如：氟罗沙星加入葡萄糖氯化钠注射液中静脉滴注，氯离子可将其结构中的氟离子置换出来形成混浊，易引起不良反应。4）喹诺酮类药物的不合理应用。如：氧氟沙星注射剂与氟派酸胶囊用于18岁以下患者可致骨关节病变。5）联合应用抗菌药物。杀菌剂与抑菌剂联用，如注射用克林霉素与注射用头孢曲松钠联用，前者是繁殖期抑菌剂，后者是繁殖期杀菌剂，两药联用，可降低后者效价；氨基糖苷类与氯霉素或林可霉素联用可引起神经肌肉阻滞作用加重，导致呼吸肌功能障碍[8]。

（5）合理用药监测管理系统对医院合理用药工作作用效果显著。合理用药监测管理系统具有3大功能：1）医嘱（处方）审查功能。合理用药监测系统从配伍禁忌、用药超量、儿童/老年人禁用、给药途径错误、相互作用、重复给药等几个方面进行即时监测，对不合理用药的情况进行警示。2）信息查询功能。具有强大的药学信息数据库，可以在医嘱时提供药品说明书、输液配伍及药物相互作用等内容，在医师的用药决策中可以起到很好的提示作用。3）统计、分析功能。在药学工作站，能够对不合理的医嘱进行统计、分析，帮助药师了解临床不合理用药情况，提供用药指导。

4 建议

（1）遵守合理用药的基本原则。医师在药物治疗或在药物的选择上，应当遵循：物理治疗→药物治疗→单一药品→低价药品→外用药品→口服药品→注射用药品的用药、选药顺序原则。在药物选择上充分考虑药物的有效性、安全性和经济性。

（2）加强医院药品管理。应当建立医院合理用药管理机构和相关组织，完善药品管理制度，重点建立合理用药、药品筛查、分级分权管理、处方点评和不合理用药评判等制度，加强医院药品使用奖惩机制，对不合理处方和医嘱进行通报或处罚，提高医务人员的思想认识，确保药品使用安全、有效和经济。

（3）合理用药监测管理系统为监测医院不合理用药提供了新途径，为药师监测不合理医嘱提供了有力依据，但还存在着一些缺陷。1）系统更新不够快。目前，药物更新速度快，但系统更新速度较慢，在临床监测医嘱时经常会出现系统提供的信息准确度不高的现象。2）系统只能提示联合用药后药物的相互作用，而没有考虑到患者的性别、年龄、用药顺序及用药时间等。3）缺乏根据适应证选择药物的检测功能。目前，抗菌药物滥用现象极其普遍，针对疾病选择正确的抗菌药物至关重要，而临床无论选择何种抗菌药物系统都认为是正确的。

监测和指导临床合理用药是临床药师的职责，也是医院药事管理的重要工作之一，药师在合理用药方面应起到积极的推动作用，要全面掌握和了解医院药品使用情况，加强对临床用药的指导和帮助。但是，合理用药是一个涉及面广、难度大和技术性要求高的复杂性工作，不合理用药现象在国内各级医疗卫生机构普遍存在。因此，采取措施加强合理用药的监督管理，提高医师的用药水平，发挥药品在临床治疗中的作用效能，才能为合理用药水平的提高及医患关系的进一步融洽奠定基础。

[1]解 斌，董震海，王建忠.合理用药问答[M].第4版.北京：人民卫生出版社，2008：660.

[2]董 利，李丽华.开展药学咨询服务[J].中国药师，2002，5（8）：474.

[3]冯晓琰.从处方分析谈合理用药[J].中国医院药学杂志，2005，25（11）：1073.

[4]刘 淼.抗菌药物临床应用指导原则与治疗规范用药[M].银川：宁夏大地出版社，2004：120.

[5]刘治军，傅得兴，孙春华，等.体内药物相互作用研究进展[J].药物不良反应杂志，2006，8（1）：33.

[6]陈新谦，金有豫，汤 光.新编药物学[M].第15版.北京：人民卫生出版社，2003：104.

[7]汪 复，张婴元.实用抗感染治疗学[M].北京：人民卫生出版社，2005：134.

[8]吴笑春，李 罄，仲明远，等.从1例难治性感染看临床药师指导用药的必要性[J].华南国防医学杂志，2000，14（4）：59.