陈 虹，吕红博，刘建芳(中国人民解放军白求恩国际和平医院药剂科，石家庄 050081)

麻醉药品是临床上用于治疗癌性疼痛的重要药物。有效的镇痛治疗，尤其对于晚期癌性疼痛患者的镇痛治疗，是世界卫生组织(WHO)恶性肿瘤综合规划4项重点之一。正确使用镇痛药可使90%以上患者的疼痛得到缓解[2]，而且阿片类药无封顶效应，可以根据患者疼痛程度增加剂量，直至疼痛控制[3]。然而由于麻醉药品本身具有成瘾性、毒性以及其滥用对社会造成的危害性，又使其管理成为卫生部门和医院管理工作的重中之重。国家药品监督管理局和卫生部出台的关于麻醉药品临床应用的指导原则和管理规定，旨在促使麻醉药品在临床应用中“管的住，用得上”。本文对2010年1月—2011年12月我院2 431张麻醉药品处方进行统计分析，为临床合理选择和应用麻醉药品提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010—2011年我院门诊药房麻醉药品的“专用处方”、“专用登记册”和“专用帐册”，包括药品名称、品种规格、用量、处方数、单品种去向、全年总销售金额等。

1.2 方法

以世界卫生组织(WHO)推荐使用的限定日剂量(defined daily dose，DDD)和药物利用指数(drug utilization index，DUI)法，参考《新编药物学》[4](第16版)及临床常规用量，确定DDD值，计算用药频度(DDDs)，对各类药品的总销售金额、处方构成比、用量、单品种去向等进行列表分析，考察其在临床上的应用情况。DDDs=该药年销售总量/该药的DDD值;DUI=DDDs/实际用药天数。

2 结果

2.1 一般情况

共涉及麻醉药品8个品种、3种剂型(注射剂4种、片剂3种、贴剂1种)。2010年我院药品总销售金额约为4 888.13万元，2011年为8 461.45万元，麻醉药品的年销售金额所占比例分别为0.41‰、1.02‰，呈上升趋势。2011年我院门诊药房麻醉药品总销售金额是2010年的4.28倍，除盐酸布桂嗪注射液的使用量下降以外，其他麻醉药品的用量均呈上升趋势，其中盐酸吗啡缓释片的用量增加了4.7倍，见表1。2011年11月，我院引进了盐酸羟考酮缓释片，进一步保证了我院临床用药的需要。

2.2 处方构成

2011年各麻醉药品处方数较2010年均增多，盐酸哌替啶注射液处方数最多，但2011年处方构成比较2010年有所下降，说明其使用率有所降低;盐酸吗啡缓释片的处方构成比增长近10%，其他口服麻醉药品的构成比也均增高，符合WHO的《癌症三阶梯止痛治疗原则》，见表2。

表1 我院门诊药房麻醉药品用量(支、片、贴)及销售金额(元)Tab 1 Consumption amount(branch/tablet/paste)and consumption sum(Yuan)of narcotic drugs in the outpatient pharmacy of our hospital

表2 我院使用各种麻醉药品处方数及其构成比(%)、排序Tab 2 Number of different narcotic prescriptions and its constituent ratio(%)and ranking

2.3 DDDs及DUI

2010年DDDs排序居前3位的药品分别为盐酸吗啡缓释片、芬太尼透皮贴剂和盐酸哌替啶注射液。2011年DDDs排序居前3位的药品分别为盐酸吗啡缓释片、盐酸羟考酮缓释片和芬太尼透皮贴剂，其DUI值均＞1。说明我院门诊医生使用麻醉药品治疗癌性疼痛的用药倾向符合WHO的《癌症三阶梯止痛治疗原则》。盐酸哌替啶注射液DUI=0.13，主要应用于优生优育门诊的检查及手术。枸橼酸芬太尼注射液DUI＜1，与我院门诊的腔镜检查较多有关，见表3。

2.4 各科室麻醉药品的应用情况

盐酸哌替啶注射液的使用主要集中在优生优育、急诊和普外科;盐酸吗啡注射液主要在急诊治疗急性疼痛，较少使用在肿瘤科;枸橼酸芬太尼注射液的使用集中在内科的腔镜检查和外科术中、术后;盐酸吗啡缓释片、芬太尼透皮贴剂、盐酸羟考酮缓释片的使用集中在肿瘤科和放疗科;磷酸可待因片除了应用于肿瘤患者外，还应用于急诊和普外科的轻中度急性疼痛患者以及内科的镇咳治疗，见表4、5。2011年11月引进的盐酸羟考酮缓释片，到目前为止只应用于肿瘤科癌性疼痛的治疗。

表3 我院门诊患者各种麻醉药品DUI、DDDs及其排序Tab 3 DUI，DDDs and their ranking of different narcotic drugs used for outpatients

表4 2010年各科室麻醉药品使用情况(支/片/贴)Tab 4 Utilization data of narcotic drugs in different departments in 2010(branch/tablet/paste)

表5 2011年各科室麻醉药品使用情况(支/片/贴)Tab 5 Utilization data of narcotic drugs in different departments in 2011(branch/tablet/paste)

3 讨论

3.1 盐酸哌替啶注射液

盐酸哌替啶注射液为阿片受体激动剂，是目前最常用的人工合成强效镇痛药。其作用类似吗啡，效力约为吗啡的1/10～1/8，肌内注射后10 min起效;引起便秘、尿潴留及使胆道压力升高的发生率均低于吗啡，但可引起心搏增快。卫生部明确规定，癌性疼痛患者禁忌使用盐酸哌替啶注射液，其原因是:(1)有效镇痛时间较短，一般为2～4 h;(2)其代谢产物去甲哌替啶神经毒性大，长期使用可产生震颤、抽搐、肌痉挛、癫痫大发作，且不被纳络酮所拮抗;(3)可使心肌收缩力降低，引起血压下降等;(4)皮下或肌内注射均可能引起局部发炎和组织硬节，反复注射可造成肌肉组织重度纤维化;(5)注射后血中与脑内浓度迅速上升，易成瘾。故盐酸哌替啶注射液目前多用于治疗急性疼痛如创伤、胆绞痛、手术后疼痛。我院2011年盐酸哌替啶注射液的处方数与2010年相比有所增加，但处方数构成比明显下降，其主要应用科室为急诊科和优生优育门诊，是急性疼痛治疗和生育技术辅助治疗的主要药。2010年其优生优育门诊使用数量占总使用量的37.53%，DDDs排序居第3位;2011年为55.94%，DDDs排序居第6位，但其用于癌性疼痛治疗的用量有所减少，说明我院盐酸哌替啶注射液的使用基本符合《麻醉药品临床应用指导原则》。

3.2 吗啡

吗啡是WHO推荐的作为治疗晚期癌性疼痛的首选药物，其消耗量被认为是衡量一个国家癌性疼痛状况改善的重要指标之一[5]。吗啡缓释片由于其血药浓度平稳、镇痛效果好、口服方便、无创伤、成瘾性低等优点被WHO推荐为《癌症三阶梯止痛治疗原则》的主要药物之一。我院吗啡缓释片的用量呈增长趋势，2011年全年消耗总量比2010年增加了近5倍，销售金额占麻醉药品总销售金额的比例也由2010年的64.30%增长到2011年的70.93%，2年DDDs排序均居第1位，且DUI＞1，说明该药在我院使用频率较高，符合国家食品药品监督管理局“关于癌症病人使用吗啡极量问题的通知”，即:“对癌症患者镇痛使用吗啡应由医师根据病情和耐受情况决定剂量，吗啡无极量”，故吗啡缓释片的使用基本合理。卫生部于2005年11月1日施行的《麻醉药品、精神药品处方管理规定》中也指出:“麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用，或者由医疗机构派医务人员出诊至患者家中使用”。《癌症三阶梯止痛治疗原则》中提倡坚持“尽量口服”的原则，使得麻醉药品注射剂的使用受到了一定的限制。吗啡注射液的DDDs排序由2010年的第6位下降至2011年的第7位，其DUI＜1，提示未达到DDD，不符合治疗癌性疼痛方案的要求。

3.3 芬太尼

枸橼酸芬太尼注射液为阿片受体激动剂，作用强度为吗啡的60～80倍;静脉注射后1 min即起效，4 min达高峰，可维持30～60 min。本品对呼吸的抑制作用弱于吗啡，有成瘾性，纳洛酮等能拮抗其呼吸抑制和镇痛作用。2011年枸橼酸芬太尼注射液的全年用量比2010年有所增长，与我院就医患者增多有关。其DDDs排序2010年居第4位，2011年居第5位。使用方向主要为外科的术前诱导麻醉、术后镇痛和内科的腔镜检查。其DUI均＞1，间接反映出我院门诊手术量和腔镜检查量的增多。

芬太尼透皮贴剂为可持续72 h释放阿片类镇痛药的透皮贴剂，适用于慢性、中重度疼痛。由于其无首关效应、采用无创给药方式、便于携带、不良反应小等优点被广泛使用，尤其适用于晚期进食困难、严重呕吐和便秘的患者，是吗啡口服制剂的替代药，但价格昂贵，临床使用有所限制。2011年其消耗总量和处方数比2010年明显增多。2010年DDDs排序仅次于吗啡缓释片，2011年由于引进了羟考酮缓释片，其DDDs排序居第3位，DUI均＞1，主要应用于癌性疼痛患者。符合《癌症三阶梯止痛治疗原则》，属于合理用药。

3.4 羟考酮缓释片

盐酸羟考酮缓释片自2011年11月引进门诊药房以来，主要用于治疗中度癌性疼痛，其不良反应如恶心、呕吐、便秘等较吗啡缓释片轻，主要特点是无极量限制，双向释放、双相吸收，镇痛作用无封顶效应，只受限于不能耐受的不良反应[6，7]。2011年羟考酮缓释片的使用率迅速增加，DDDs排序迅速攀至第2位，其DUI＞1，属于合理用药。

3.5 盐酸布桂嗪注射液和磷酸可待因片

盐酸布桂嗪注射液是速效镇痛药，作用为吗啡的1/3;对内脏器官的镇痛效果较差，对皮肤、黏膜、运动器官(包括关节、肌肉等)的疼痛有明显的抑制作用。2010—2011年我院盐酸布桂嗪注射液的使用量较稳定，其DUI＜1，属于合理用药。

磷酸可待因片属于癌性疼痛二阶段用药，为弱阿片类镇痛药，除镇痛作用外，还具有强大的镇咳作用，常应用于各种原因引起的剧烈干咳。2011年磷酸可待因片总用量、处方数为2010年的5倍。其DDDs排序分别居第5位(2011年)和第4位(2010年)，DUI均＜1，属于合理用药。其用药科室主要为肿瘤科和内科。2011年应用于肿瘤科的总量明显多于2010年，即我院磷酸可待因片在癌性疼痛二阶段治疗中的使用率呈上升趋势，符合《癌症三阶梯止痛治疗原则》，即第一阶梯:轻中度疼痛首选非阿片类镇痛药(阿司匹林等);第二阶段:中度癌性疼痛非阿片类治疗无效者选用弱阿片类镇痛药(曲马多、可待因等);第三阶段:重度癌性疼痛或第二阶段治疗无效者可选用强阿片类(吗啡)。表明我院临床医生对癌性疼痛治疗的重视程度加深，癌性疼痛治疗知识相对普及。

综上所述，我院门诊药房麻醉药品使用基本合理，盐酸哌替啶注射液已基本不再应用于癌性疼痛治疗，符合卫生部关于癌性疼痛患者禁忌使用盐酸哌替啶注射液的相关规定。口服阿片类药和贴剂用量持续增长，其剂型带来的优势使之成为未来治疗癌性疼痛的主要药物。但我院麻醉药品的品种不够齐全，还应增加新剂型[8]，如硫酸吗啡片等，以利于个体化用药，满足临床需求。医院应继续加强对医师关于麻醉药品的专题培训和考核认定工作，另外对各科室麻醉护士也应加强培训。我院各执行科室均备有麻醉药品基数，医务部、药剂科应定期组织相关人员在执行重大任务前和法定节假日前组织检查，监督麻醉药品的使用情况，并建立药剂科对科室的不定期抽查制度，按照麻醉药品的使用频率，设定月抽查次数和次抽查品种及数目，并建立完整的全院科室麻醉药品使用情况监督帐册，对用量、有效期、废弃空安瓶和贴膜的回收以及麻醉药品的批次和使用情况进行记录、监督和追踪。

此外，对患者及家属开展宣教工作也十分重要。门诊患者由于行动不便等原因将麻醉药品带回家使用者较多，由于家属对国家药品法关于麻醉药品不能予以退换的相关政策不甚了解，如遇到患者突然去世或由门诊转住院等情况，就会出现麻醉药品使用不完全、要求退药的现象。医院要加强药房窗口人员对相关法规的学习和了解，还应在肿瘤科、放疗科等科室加强宣教工作，张贴宣传壁画，发放宣传彩页。医生在和患者签署《知情同意书》时也应对国家相关法规作出解释，破除患者及其家属观念上的误区，使之了解癌性疼痛治疗的方法和原则，令其积极配合治疗，按时按需、合理用药，真正使麻醉药品“管得住、用得上”。

[1]郭晓华，赵 颖．我院2009年住院患者麻醉性镇痛药物使用情况分析[J]．中国药业，2011，20(5):52-53．

[2]刘耀华．我院住院癌症患者麻醉处方分析[J]．中国现代药物应用，2008，2(5):123-124．

[3]邹冰心，黄作平，谢 强，等．多瑞吉治疗中晚期癌症疼痛的临床疗效与生活质量分析[J]．肿瘤防治研究，2007，34(3):207-208．

[4]陈新谦，金有豫，汤 光．新编药物学[M]．第16版．北京:人民卫生出版社，2007:171．

[5]曾向东，向 芳，刘亚利，等．麻醉性镇痛药使用情况调查分析[J]．中国医院药学杂志，2011，31(1):38-40．

[6]于文军，刘 杰．盐酸羟考酮缓释片与硫酸吗啡缓释片治疗重度癌痛疗效与不良反应比较分析[J]．青岛医药卫生，2011，43(3):193-195．

[7]陈 誉，何志勇，林 动．奥施康定和泰勒宁在晚期癌症中重度疼痛治疗的临床疗效、不良反应分析[J]．海峡药学，2011，23(4):82-85．

[8]吴玉平，毛占存，仇秀伟．浅析麻醉药品临床用药的管理[J]．中医临床研究，2011，3(2):117-117．