邓 洁，夏海燕，郑 颖

(洛阳市妇女儿童医疗保健中心麻醉科 河南洛阳 471000)

随着麻醉设备的发展，麻醉深度的监测提倡多种监测手段的综合分析。其中，对心率变异性［1］的监测分析，是判断镇痛深度以及刺激反应程度的灵敏指标，逐渐在临床麻醉中广泛应用。本研究通过对心率变异性的分析，来评价瑞芬太尼在小儿全麻中的临床效果。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2012年1月至7月洛阳市妇女儿童医疗保健中心140例择期短小手术(尿道下裂Ⅰ期成形、疝气、鞘膜积液、包皮环切、睾丸固定)的患儿。纳入标准:年龄4～10岁，体重25～40 kg，ASAI～Ⅱ级，手术时间小于1 h。排除标准:有神经系统、严重的心血管系统，代谢性疾病，4周内有上呼吸道感染史。所有患儿监护人均知情同意并经过医院伦理委员会审核同意。

1.2 麻醉 将140例患儿随机分为两组，均术前常规禁食水。在病房术前30 min口服咪达唑仑0.5 mg/kg(最大剂量为10 mg)，常规建立静脉通路，入室后常规补液。采用HDX-Ⅰ型多功能监护仪测得低频和高频比(LF/HF)、心率变异指数(HRVI)，其中频段划分范围为 LF0.04 ～0.15 Hz，HF 0.15 ～0.50 Hz。同时测得MAP、Sp02和HR。R组:静注得普利麻2 mg/kg+瑞芬太尼1 μg/kg诱导，3 min后置入喉罩，再以得普利麻(TCI)2 ～5 μg/ml+0.18 ～0.20 μg/(kg·min)瑞芬太尼麻醉维持;F组静注得普利麻2 mg/kg+芬太尼2 μg/kg，3min后置入喉罩，再以得普利麻(TCI)2 ～5 μg/ml+芬太尼0.04 ～0.05 μg/(kg·min)麻醉维持，两组均术毕停药。术中通过胸廓起伏抬动情况判断患儿呼吸情况。如出现Sp02＜92%，手动通气。收缩压＜80 mmHg，则静注麻黄素。心率＜70次/min，则静注阿托品。呼吸良好、脱氧5 min Sp02无下降，呼之睁眼拔出喉罩。送入PACU观察，患儿清醒合作，无烦躁，送出PACU。

1.3 记录 入室(T0)、诱导后(T1)、置入喉罩(T2)、切皮(T3)、术毕(T4)、拔出喉罩后5 min(T5)的低频和高频比(LF/HF)、心率变异指数(HRVI)、心率(HR)、脉氧饱和度(Sp02)的变化情况;病人清醒时间及留观时间;记录术中手动通气、术中体动、拔出喉罩后不良反应的发生率。不良反应:气道梗阻、屏气、喉痉挛、烦躁情况发生。

2 结果

2.1 一般情况 两组间性别、年龄、体重、入室的生命体征、手术种类差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 心率变异性及生命体征变化情况 与T0比较，R组的LF/HF、HRVI、HR在T1～ T4显著降低(P＜0.05)，Sp02无变化(P ＞0.05);F 组的 LF/HF、HRVI、HR 在 T2、T3显著升高，在 T1、T4、T5降低(P ＜0.05)，Sp02在T1～ T5降低(P＜0.05);两组比较，在 T1～T4R 组 HRVI、LF/HF、HR 均低于 F 组(P ＜0.05)，Sp02均高于于F组(P＜0.05)。见表1。

表1 两组不同指标的数值比较 (±s)

表1 两组不同指标的数值比较 (±s)

注:a表示与T0比较P＜0.05，b表示与F组比较P＜0.05。

组别 T0 T1 T2 T3 T4 T5 LF/HF R 组 4.5 ±0.7 3.2 ±0.5ab 3.2 ±0.7ab 3.3 ±0.4ab 3.2 ±0.8ab 4.2 ±0.6 F 组 4.4 ±0.9 3.0 ±0.9a 5.6 ±0.5a 6.5 ±0.8a 4.2 ±0.4a 3.8 ±0.7a HRVI R 组 71.5 ±8.6 25.4 ±4.9ab 22.3 ±7.5ab 21.9 ±8.8ab 22.5 ±4.2ab 64.8 ±4.6 F 组 72.2 ±7.9 35.6 ±9.3a 81.6 ±6.5a 90.5 ±3.8a 62.3 ±6.4a 56.6 ±6.7a HR R 组 110.5 ±15.6 90.4 ±14.0ab 92.3 ±14.5ab 91.9 ±11.8ab 92.5 ±14.2ab 114.8 ±10.6 F 组 109.2 ±13.9 95.6 ±14.3a 121.6 ±12.5a 120.5 ±12.8a 99.3 ±6.4a 96.6 ±13.7a Sp02 R 组 98.3 ±0.9 98.9 ±0.8b 99.6 ±0.9b 98.6 ±1.1b 99.0 ±1.2b 99.8 ±1.2 F 组 98.0 ±1.2 90.6 ±0.9a 92.3 ±1.2a 91.4 ±0.5a 92.0 ±0.9a 94.6 ±0.7a

2.3 时间及并发症比较 两组病人手术时间无统计学意义(P＞0.05)，患者清醒时间和留观时间R组短于F组(P＜0.05);R组术中手法辅助通气的发生率、术中体动发生率、拔出喉罩后不良反应的发生率低于F组(P ＜0.05)。见表2。

表2 两组时间及并发症比较

3 讨论

阿片类药物因其有明显呼吸抑制等方面的副作用，一直用于成人麻醉，小儿麻醉却被限制应用。自从超短效的瑞芬太尼被Davis等［2］人研究了小儿药动学之后，才被广泛应用于小儿手术全麻中，尤其是小儿的短小手术，邱鹏等［3］与本研究显示:瑞芬太尼是极为适合的。

虽然，以往的诸多研究显示瑞芬太尼极为适合小儿麻醉，但瑞芬太尼对小儿麻醉的镇痛强度究竟怎样，镇痛深度用什么指标来监测?Jeanne等［4］认为镇痛深度以及刺激反应程度等相关的麻醉深度均与自主神经及其调控系统密切相关。心率变异性(HRV)指标正是对其的反应。HRV是指连续逐个心动周期窦性心律间的微小差异。测得指标:总功率(TP)、超低频(VLF)、低频(LF)、高频(HF)、心率变异性指数(HRVI)。其中，HF反映迷走神经兴奋性;LF反映交感神经的活性。LF/HF反映交感神经和迷走神经活动的均衡性，正常值为3.6，LF/HF是对疼痛刺激程度最灵敏的反应指标。HRVI有HRV演变而来，值为0～100。在生理条件下，中枢神经及压力、化学感受器传入的心血管反射［5］，来影响交感和迷走神经的活动，以此产生HRV。本试验中，诱导后，机体呈现抑制状态，表现在HRV中，所有指标呈现下降状态。置入喉罩以及切皮时刻，F组镇痛强度不够，导致心率增快等一系列的交感神经兴奋反应，HRVI、LF/HF、HR升高，而R组没有升高，足以显现了瑞芬太尼的超强的镇痛效应。同时，Sp02、术中手法辅助通气显示，瑞芬太尼是没有明显的呼吸抑制的。所以，对HRV的分析，显示了瑞芬太尼在小儿麻醉中能满足足够的镇痛深度。

综上，小儿短小手术全麻中，在维持血流动力学平稳、抑制自主神经功能、术后苏醒质量方面，瑞芬太尼优于芬太尼。同时，通过监测HRV能在一定程度上反映麻醉深度，能合理指导麻醉性镇痛药的应用，可提高麻醉的安全性。

［1］Nishiyama T.Recent advance in patient monitoring［J］.Korean J Anesthesiol，2010，59(3):144-159.

［2］Dads P J，Ross A K，Stifler R L，et al.Pharmacokinetics of remifentanil in anesthetized children 2-12 years of age［J］.Anesth Analg，1995，80(2):93.

［3］邱鹏，吕金，陈卫民.瑞芬太尼在小儿麻醉中的药理及应用［J］.日本医学介绍，2006，27(12):569-572.

［4］Jeanne M，Logier R，De Jonckheere J，et al.Heart rate variability during total intravenous anesthesia:effects of nociception and analgesia［J］.Auton Neurosci，2009，147(1-2):91-96.

［5］Poyhonen M，Syvaoja S，Hartikaien J.et al.The effect of carbon dioxide，respiratory rate and tidal.volume on human heart ratevariability［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2004，48(1):93-101.