韩文杰，刘恒亮，刘 洋，耿国英

(郑州人民医院心血管内科 河南郑州 450003)

中国心脏调查显示77%冠心病患者合并高血糖，其中糖尿病占52.9%［1］。DM患者已明显发生大血管病变。臂－踝脉搏波速度作为无创评估动脉僵硬度的方法正日益受到重视［2］。本文通过对冠心病并DM患者给予二甲双胍片和格列齐特缓释片，观察治疗前后PWV的变化，探讨短期降糖治疗对动脉顺应性的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2008年6月至2010年12月期间在郑州人民医院心内科住院并经冠脉造影证实为冠心病并DM的稳定性心绞痛70例，男43例，女27例，平均年龄(63.71±8.38)岁。所有入选者均思维清楚、意识正常，能配合医护人员做完测试，至少能安静平卧10 min以上者，所有研究对象在试验前均签订知情同意书，每月至少门诊或电话随访1次。

1.2 诊断标准 所有受试者符合1999年WHO糖尿病诊断标准［3］。冠脉造影病变血管狭窄处管腔直径与狭窄处近端或远端的“正常”血管直径相比，并计算其百分数，狭窄程度≥50%为阳性，诊断为冠心病。

1.3 排除标准 ①高血压;②3个月内曾出现急性心肌梗塞，不稳定心绞痛，中风或TIA发作;③NYHA心衰分级III级或IV级;④严重心律失常;⑤严重肝肾功能不全者(ALT ＞3× 正常上限，eGFR ＜30 ml/min·1.73 m2);⑥外周动脉疾病;⑦永久性心脏起搏器植入术后的患者;⑧近期急性损伤、感染、肿瘤、结核及风湿等炎症性疾病的患者。

1.4 方法 所有受试者于8～10时(空腹10～12 h)采取静脉血，分别测定血脂、FPG、2 h PG、HbA1c、hs－CRP、NO、ET;FPG正常者行75 g口服葡萄糖耐量试验(OGTT)，筛查DM患者。①hs-CRP的测定:采用免疫比浊法，试剂盒由日本生研株式会社提供;②NO及ET的测定:采用ELISA法，试剂盒由上海今迈生物科技公司提供;③HbA1c的测定:采用酶联免疫法，试剂盒由南京生物科技有限公司提供;④血糖、血脂采用全自动生化分析仪;⑤baPWV的测定:使用由日本Colin公司生产的动脉硬化检测仪VP-2000(BP203RPE-Ⅱ型，PWV/ABI型)，检查前记录患者的年龄、性别、身高及体重，患者静息15 min以上，在25℃左右的室温下测定臂踝动脉PWV作为评估大动脉弹性的指标，患者平卧于检查床上，四肢缚4个示波血压袖带，连接好肢导联心电图电极，并将一个心音图传感器放置在心电图胸导联V4的位置上，4个袖带同时充放气，并监测心电图和心音图。取左右两侧baPWV的高值进行统计分析。每个受试者均测量baPWV、SBP、DBP。所有受试者在冠心病规范化用药、严格控制饮食及运动指导的前提下，给予二甲双胍片(商品名格华止，上海施贵宝制药公司生产)，850 mg/次，1次/d，如果血糖未达标，加服格列齐特缓释片(商品名达美康，法国施维雅制药公司生产)，30 mg/次，1次/d，每两周测量1次血糖，血糖仍不达标者将格列齐特缓释片(达美康)至60～120 mg/d，或/和二甲双胍加量至 1 700 mg/d，FPG控制在3.9～7.2 mmol/L之间，餐后血糖控制在10.0 mmol/L 以下，HbA1c在6.5% ～7.0%之间，3 例因血糖不达标而改用胰岛素治疗(男2例，女1例)。连续服药6个月，服药期间动态监测肝肾功能。每月至少门诊随访1次，测定服药后PWV值及相关指标的变化。失访2例(男女各1例)。

1.5 统计学分析方法 数据结果应用SPSS 11.6统计软件进行统计分析，正态分布的计量资料以(±s)表示，治疗前后用自身配对比较t检验。检验水准α=0.05。

2 结果

治疗后 FBG、2 h PG、HbA1c、TG、LDL-C 及 hs-CRP较治疗前相比明显降低，差异有统计学意义(P＜0.01)，NO明显升高，差异有统计学意义(P＜0.01)，而 SBP、DBP、TC、HDL-C、baPWV 及 ET 较治疗前相比差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 冠心病并DM患者治疗前后baPWV与临床生化指标的比较(±s)

表1 冠心病并DM患者治疗前后baPWV与临床生化指标的比较(±s)

128.03 ±9.80 126.43 ±7.97 0.671 0.505 DBP(mmHg) 76.85 ±9.21 75.00 ±6.81 0.227 0.829 FPG(mmol/L) 8.64 ±1.75 6.13 ±1.70 7.540 0.000 2hPG(mmol/L) 14.11 ±2.28 9.21 ±4.85 9.451 0.000 HbA1c(%) 8.63 ±1.16 6.74 ±1.37 5.248 0.000 TC(mmol/L) 5.02 ±1.04 4.71 ±0.98 0.323 0.748 TG(mmol/L) 2.64 ±0.80 1.57 ±0.62 3.714 0.000 HDL-C(mmol/L)0.75 ±0.33 0.72 ±0.34 0.616 0.541 LDL-C(mmol/L)3.56 ±0.94 2.61 ±0.84 3.170 0.000 hs-CRP(mg/L)1.71 ±0.52 1.24 ±0.31 2.796 0.000 NO(μmol/L)35.47 ±9.10 53.83 ±13.89 5.850 0.000 ET(pg/L)112.46 ±23.20 104.62 ±13.20 0.912 0.103 baPWV(cm/s)t P SBP(mmHg)观察指标 治疗前 治疗后1638 ±165 1595 ±163 0.784 0.459

3 讨论

糖尿病是冠心病的等危症，是心血管事件重要危险因素，DM患者发生微血管和大血管并发症的危险性明显增高，主要表现为动脉硬化［4］。PWV被认为是能准确反映动脉僵硬度及评估动脉血管功能变化简捷、有效、可重复的非侵入性指标，能够综合反映各种危险因素对血管的损伤。PWV的大小反映了动脉弹性或顺应性，其数值越大，表明动脉弹性越差、动脉僵硬度越高;反之，动脉僵硬度越低，血管壁的顺应性越好，PWV 越慢［5］。

冠心病并DM的治疗除严格控制饮食、适宜运动及规范化冠心病基础用药之外，还要进行合理的降糖治疗。二甲双胍是作为一线口服降糖药，在糖尿病的治疗中已得到了充分的肯定，近年来研究发现二甲双胍除改善糖脂代谢、减少胰岛素抵抗外，还有抗炎、抗氧化应激等抗AS的作用［6］。格列齐特是第二代磺脲类药物，通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素降低血糖水平，显著增加餐后胰岛素和c-肽分泌水平。除上述作用外，格剂齐特还有减少微血栓的形成［7］，降低LDL-C氧化，清除氧自由基，抗氧化应激，从而达到抗 AS作用。

本研究显示冠心病并DM患者经冠心病的规范化治疗及降糖治疗后，FBG 降至 3.9～7.2 mmol/L，2 hPG降至7～10 mmol，HbA1c降至7.0%以下，较治疗前相比差异有统计学意义。TG、LDL-C及较hs-CRP治疗前明显降低，NO明显升高，差异有统计学意义。而baPWV及ET较治疗前相比差异无统计学意义，即通过短期药物干预尚不能改善冠心病合并DM患者大动脉的弹性，逆转大血管AS的进展。UKPDS研究［8］对5 012例新诊断的DM患者分为强化降糖组或饮食控制组，随访平均时间10年，结果显示强化降糖组微血管并发症显著降低，但大血管病发症未见显著降低。ACCORD研究显示强化降糖主要终点未见明显降低，全因死亡风险显著高于常规治疗组，因而提前终止实验［9］。ADVANCE研究提示强化降糖主要大血管事件及全因死亡率无显著差异。因冠心病并DM患者大血管的病变受多重危险因素的影响的结果，降糖药物干预的效果也受到DM的病程、干预的时间、大血管的病变程度以及降糖药物的副作用的影响，所以要逆转DM患者的大血管病变，有待于长期、合理、多因素的干预治疗。

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