张 宁，朱晓明，陈明耀，务 森

(河南省人民医院胸部肿瘤诊断治疗中心 河南郑州 450003)

恶性胸腔积液占全部胸腔积液的38% ～53%，是肺癌、恶性纵隔肿瘤等胸部肿瘤性疾病的晚期常见临床表现，也多见于胸腔外器官恶性肿瘤胸膜腔转移者，恶性腹腔积液常见于消化系统及生殖系统恶性肿瘤患者。积液一旦发生，则生长迅速，难以有效控制，往往促进疾病的发展，同时严重影响患者生存质量［1］。河南省人民医院胸部肿瘤诊断治疗中心自2008年7月至2011年7月采用猪尾式导管置入术治疗恶性胸、腹腔积液，并采用规范灌注化疗，取得良好的近期疗效。具有操作简单、创伤小、疼痛轻、可长期持续带管重复治疗的特点，现将其报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 收集入组共计78例恶性胸、腹腔积液患者，其中男性46例，女性32例，年龄46～76岁，平均年龄(59.2±3.6)岁，其中非小细胞肺癌28例(腺癌20例，鳞癌8例)，食管癌12例，恶性胸腺瘤8例，贲门癌腹腔转移20例，卵巢癌腹腔转移10例。生活质量评价(QOL)参考KPS评分标准，＜50分61例，60～70分12例，＞80分5例。所有患者均经过彩超定位确诊积液存在，经细胞病理学证实为恶性积液，并排除结核、结缔组织病等。

1.2 治疗方法 所有患者均于彩超下行积液定位，然后于定位点行猪尾式导管置入术，术中尽可能将导管置入胸、腹腔内足够深度，拔出导丝后导管前端自动卷曲如猪尾状，不易脱落，于积液引流最顺畅深度缝合固定导管，将积液送细胞病理学检查以确认是否存在肿瘤细胞。每日冲洗导管，以保持通畅。排尽积液后以生理盐水稀释顺铂40～60 mg/m2行胸、腹腔内灌注化疗，灌注后关闭导管，嘱患者于床上每半小时翻转体位1次，以使药物均匀分布，同时对症治疗疼痛、呕吐、发热等不良反应。注药24 h后开放导管，观察3 d，如积液控制不佳则再次注药，对于顽固性积液短期难以控制者可长期带管定期化疗。

1.3 疗效观察 患者接受置入术后应定期复查彩超以观察积液量的变化，判断猪尾式导管的引流效果和化疗药物疗效以及是否有包裹性积液形成，观察积液量变化，并评价患者临床症状和生活质量变化。对于不良反应较明显的患者应监测血常规、肝肾功能等指标并及时治疗。

1.4 评价标准

1.4.1 近期客观疗效:治疗前后根据彩超报告对比，疗效按照WHO标准评价:完全缓解(CR):积液消失维持4周以上;部分缓解(PR):积液显著减少50%以上并维持4周以上;无效(NC):积液减少不足或增加不超过50%;进展(PD)积液增加50%以上。CR+PR为客观有效率。

1.4.2 生活质量:生活质量评价(QOL)参考KPS评分标准，评分增加≥10分为改善，增加或者减少不足10分为稳定，减少≥10分为下降。

1.4.3 不良反应:药物毒副作用参考美国国家癌症研究所常见毒性反应标准(NCI－CTC)3.0版分级评价标准。

1.4.4 统计学处理:应用SPSS 17.0统计学软件分析数据，计算CR率、PR率、客观有效率、生活质量改善率和积液中位缓解时间。

2 结果

2.1 近期疗效 全组78例患者均接受置管术并灌注化疗1～6周期，中位周期数为3，共计完成252周期，获得CR45例，PR29例，客观有效率为94.87%(74/78)。疗效分析见表1。

表1 疗效分析(n，%)

其中非小细胞肺癌患者 CR20例，PR7例，NC1例，客观有效率96.43%;食管癌患者CR6例，PR5例，NC1例，客观有效率91.67%;恶性胸腺瘤患者CR3例，PR4例，NC1例，客观有效率87.5%;贲门癌腹腔积液患者CR11例，PR8例，NC1例，客观有效率95%。积液缓解持续时间14～180 d，中位缓解时间68 d。不良反应主要与胸膜刺激反应及化疗药物相关，包括疼痛78%，恶心呕吐15%，发热10%，白细胞下降4%。

2.2 生活质量 参考Karnofsky评分标准(KPS)评价生存质量(QOL)，根据治疗前后 KPS评分变化，见表2。

表2 生活质量评价(n，%)

非小细胞肺癌患者改善15例，稳定12例，下降1例，改善率96.43%;食管癌患者改善4例，稳定7例，下降1例，改善率96.43%，恶性胸腺瘤患者改善5例，稳定2例，下降1例，改善率87.5%，贲门癌腹腔积液患者改善16例，稳定3例，下降1例，改善率95%。

2.3 不良反应

2.3.1 置管术的不良反应:猪尾式导管材质为聚脲胺酯，组织相容性好，但是由于质地柔软，穿刺过程必须借助空心穿刺针和金属导丝，可能出现刺破肺部导致气胸，误伤纵隔血管导致血胸，置入腹腔有误伤肠管和膀胱的风险，置管成功后如过快引流积液，易导致复张性肺水肿、胸膜休克、血压骤降等风险。本组出现气胸1例，考虑胸腔内存在粘连带撕裂所致。

2.3.2 腔内注药化疗的不良反应:不良反应主要与胸、腹膜刺激反应及化疗药物毒性相关，包括疼痛78%，恶心呕吐15%，发热10%，白细胞下降4%。经对症治疗后均好转，未出现严重不良反应。

2.3.3 长期带管的不良反应:主要包括穿刺点疼痛、局部感染和导管意外脱落。穿刺点每日必须消毒，更换透明敷贴，以减少局部感染可能，如出现胸、腹腔感染，应及时拔除导管。本组患者带管最长时间达6周，行多次注药化疗，未出现胸、腹腔感染。

3 讨论

恶性胸、腹腔积液是多种胸、腹腔恶性肿瘤性疾病进展期的常见并发症，统计资料显示，大约15%胸、腹部肿瘤患者确诊时已伴有恶性积液，在疾病整个病程中约50%患者会出现积液症状。恶性积液的产生机制是:肿瘤细胞种植在胸、腹膜腔内引起胸、腹膜的类炎症反应，使得毛细血管的通透性增加，液体渗入腔内产生积液，肿瘤细胞对淋巴系统的破坏导致淋巴液回流障碍，使得体液重吸收减少，蓄积增加。恶性积液一旦发生，则生长迅速，难以有效控制，往往促进疾病的发展，同时严重影响患者生存质量。根据肿瘤类别及恶性程度不同，此类患者中位生存期仅为3～12个月［2］。因此，针对积液的治疗不仅在于置管引流积液减轻其压迫症状，而且要同时通过腔内注药化疗直接杀灭肿瘤细胞，达到控制积液生长的目的，以期改善患者生存质量，延长患者生存时间［3］。

传统的闭式引流术需要在胸壁、腹壁做切口并分离皮下、肌肉等组织，创伤大、并发症多，并且长期留置大口径导管疼痛感明显，增加局部及体腔感染机率，部分患者甚至出现置管处皮肤溃烂、积液渗漏症状。猪尾式导管置入术属于微创操作，步骤简单，创伤小，疼痛轻，明显优于传统方法［4］，更重要的是猪尾式导管内径小于传统胸管却大于中心静脉导管，引流速度快，不易阻塞，可以长期带管引流，重复灌注化疗，提高治疗效果。本组所有患者治疗期间均引流通畅，无感染性并发症，无积液渗漏，明显改善了患者的压迫症状，提高生活质量。

灌注化疗是治疗恶性积液的重要方法，通过灌注化疗药物可以直接杀灭癌细胞，达到消除积液的目的，还可以刺激胸腹膜造成化学性炎症致粘连，起到胸膜固定术的作用［5］。灌注化疗药物有许多种类，顺铂疗效确切，是首选药物。本组患者全部使用顺铂，非小细胞肺癌患者客观有效率96.56%，其他原因胸腔积液患者有效率91.67%，腹腔积液患者有效率87.5%。肺癌患者有效率最高，腹腔积液患者最低。因此，恶性积液的腔内化疗反应在一定程度上取决于原发灶部位及其生物学行为的恶性程度。虽然能不排除全身化疗在积液控制中的作用，但总的来说，灌注化疗可能是更有效的治疗措施。不良反应包括胸痛78%，恶心呕吐15%，发热10%，白细胞下降4%，与化疗药物的化学刺激相关，因此注药前应常规给予镇痛、止吐药物。对于长期带管重复灌注化疗患者应定期复查血常规，避免出现严重骨髓抑制。

［1］Siqueira F，Kelly T，Sammy Saab，et al.Refractory Ascites:Pathogenesis，Clinical Impact，and Management［J］.Gastroenterology ＆Hepatology，2009，5(9):647-656.

［2］Adam R A，Adam Y G.Malignant ascites:past，present，and future［J］.Am Coll Surg，2004，198(6):999-1011.

［3］Roberts M E，Neville E，Richard G B，et al.Management of a malignant pleural effusion:British Thoracic Society pleural disease guideline 2010［J］.Thorax，2010，65(2):32-40.

［4］Tremblay A，Michaud G.Single-center experience with 250 tunneled pleural catheter insertions for malignant pleural effusion ［J］.Chest，2006，129(6):362-368.

［5］Putnam J B，Light R W，Rodriguez R M，et al.A randomized comparison of indwelling pleural catheter and doxycycline pleurodesis in the management of malignant pleural effusions［J］.Cancer，2009，86(10):1992-1999.