王南海 朱德浩 王 恒

安徽省蚌埠医学院第一附属医院麻醉科，安徽蚌埠 233004

重症肌无力(Myasthenia Gravis，MG)是一种抗体介导的神经肌肉传递功能障碍的自身免疫性疾病。临床表现为病态性疲劳，有日波动性、运动后肌肉无力加重，严重时可累及呼吸肌，出现呼吸衰竭。在我国发病率为5/100 000～8/100 000，其中10%～15%合并有胸腺瘤或胸腺增生[1]。外科胸腺切除术是目前治疗重症肌无力患者的常用方法，而麻醉方法的选择等相关问题一直存在争议。现将该院2010年4月—2012年5月重症肌无力胸腺切除术15例患者的麻醉处理方法及体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该院自确诊重症肌无力患者15例，女6例，男9例，年龄18～58岁，体重 45～72 kg，ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级，均准备行胸腺摘除术。依据改良Osserman分型，Ⅰ型即眼肌型9例，Ⅱ型6例，无心肺系统等合并症，肝、肾功能及电解质等无异常。所有患者术前均口服抗胆碱药至手术当日，使症状控制良好。手术时间平均 2～4 h。

1.2 麻醉过程

术前常规禁食水，入室前半小时肌肉注射盐酸戊乙奎醚1 mg，入室后常规面罩吸氧，监测心电（ECG）、血氧饱和度（SPO2）、心率（HR）、无创血压（SBP、DBP）、呼吸末二氧化碳（PETCO2），患者静卧5 min后记录BP、HR和SPO2作为基础值。嘱患者张口，给2%利多卡因2 mL口咽部喷洒两次，再参考宋涛等[2]麻醉方法，即面罩吸纯氧3 min后开启七氟烷蒸发罐浓度至8%，氧流量为6 L／min提前预充麻醉呼吸回路后，再进行麻醉诱导：嘱患者深呼吸，待其意识消失(呼应和睫毛反射消失)后，静脉注射咪哒唑仑0.1 mg／kg，同时降低氧气流量为 2 L／min，七氟醚蒸发罐浓度调至2 MAC约4%～5%。行辅助／控制通气，待进入深度麻醉状态(下颌松弛、眼睑反射消失、眼球停止运动、瞳孔中等程度散大等)，正确插入喉罩。所有患者的喉罩插入均由高年资的并经培训学习的麻醉医生实施，若插3次不成功则视为插喉罩失败，改为常规麻醉诱导和气管插管。喉罩插入成功后检查确定没有漏气，连接麻醉机控制呼吸，潮气量 8～12 mL／kg，吸呼比为 1∶2，呼吸频率12～16次／min，检查气道压在正常范围。持续吸人2%～4%七氟醚维持麻醉，间断追加苏芬太尼增强镇痛，尤其在切皮及劈胸骨时分别追加0.5 ug／kg，根据循环稳定情况调节麻醉深度。常规补液，手术结束前10分钟停止七氟醚吸人，并加大新鲜氧流量以加快洗肺。术后静脉PCA维持镇痛。术毕待患者清醒后送PACU，自主呼吸频率及潮气量恢复正常，咳嗽、吞咽反射等完全恢复，肌张力恢复，持续抬头>5 s，吸空气5 min后，SPO2≥95%，拔除喉罩，再观察2～4 h。

观察插喉罩时可能的不良反应如呕心、呛咳、喉痉挛，检查是否存在漏气现象；记录诱导前的基础值、诱导后、置入喉罩成功后、切除胸腺后及术毕拔喉罩后等各时点的血压(SBP、DBP)、HR、SPO2及PETCO2。记录手术结束至患者清醒时间以及自主呼吸恢复情况（均以关闭七氟醚，同时开大氧流量至6 L/min为时间起点）。

1.3 统计方法

用SPSS13．0软件对数据进行统计处理，计量资料以表示。组内比较采用单因素χ2检验分析。

2 结果

全部病例均一次成功插入喉罩，未见呛咳、喉痉挛、支气管痉挛等发生，生命体征稳定。在未用肌松药情况下，所有患者均顺利完成手术。插喉罩前后血流动力学稍有波动，即诱导后血压心率较基础值稍下降，插喉罩后恢复，但各时点的血压(SBP、DBP)、HR、SPO2及 PETCO2比较，差异无统计学意义(P>0．05)。 术后自主呼吸恢复约（8±3）min，完全苏醒时间约15 min，呼吸及反射恢复满意所有患者在PACU内均成功拔出喉罩，无需要呼吸支持。见表1。

表1 围术期各时点生命体征的变化（n=15）

3 讨论

重症肌无力是一种自身免疫性疾病，其病理基础是神经肌肉接头传递障碍而引起的慢性疾病。临床表现常常是横纹肌受累，患者极易疲劳无力，不能随意运动，经休息或服用抗胆碱酯酶药物治疗后症状可暂时减轻或消失。世界上第一例胸腺瘤合并MG患者施行胸腺切除术是由Blalock在1939年首次实施，其后此治疗效果逐渐得到公认。直到近期美国神经病学会和欧洲指南建议：对有胸腺瘤的MG患者，不论病情如何都应该实施胸腺切除[3-4]。而我国学者也一致认为MG患者不论有无胸腺瘤，都适合做胸腺切除术，同时结合其他综合措施，可使肌无力缓解达90%以上。因自身疾病所限，MG患者平时活动量较小，呼吸循环储备功能一般，所以围术期麻醉要求较高，特别是术后肺功能的维护。研究证实对术前呼吸肌及延髓肌有影响的，其手术并发症及病死率远高于其他没有肌无力影响的手术[5]，所以麻醉前应重点检查有无延髓支配肌群受累，有无咀嚼吞咽困难，有无呼吸肌麻痹，导呕反射是否健全，观察吐出能力以及咳嗽力量，多数病人需做肺功能测验和血气分析，用以指导术后是否需要呼吸支持。术前需应用胆碱酯酶抑制剂控制或减轻症状，以减少术后肌无力危象的发生率。

麻醉的选择旨在减少术中对呼吸肌的影响和减轻术后的延迟性呼吸抑制，所选的麻醉药物及麻醉方式应对患者呼吸无抑制作用或作用轻微。MG患者由于神经肌肉接头处突触后膜受损和功能性胆碱能受体减少，使得对非去极化肌松药非常敏感：表现起效时间缩短、肌松效应增强，肌松恢复的延迟。虽然MG患者对去极化肌松药不敏感，但由于长期接受大剂量胆碱酯酶抑制药，导致胆碱酯酶活性降低，因此术中使用大剂量去极化肌松药易引起Ⅱ相阻滞，因此避免应用肌松药有利于MG患者术后呼吸功能的恢复。Chevalley[6]等证实，胸腺切除术后患者需带气管导管行呼吸支持的发生率高达20%～50%。EI Dawlatly[7]曾应用无肌松麻醉技术成功2例报道，而国内也有学者在无肌松下靶控输注异丙酚复合瑞芬太尼麻醉应用于MG患者胸腺切除术成功的报道[8]。

七氟醚是无刺激性的挥发性吸入性麻醉药，血气分配系数为0．63，其较低的血气分配系数，决定了它良好的可控性。七氟醚和其他吸入性麻醉药一样，本身具有弱肌松作用，但并不直接影响神经肌肉接头的传递功能，随着体内浓度下降，这种肌松作用很快消失。有研究认为，七氟醚吸入诱导可以提供相似于丙泊酚的插管条件，成人吸人8%七氟醚+6 L／min氧诱导时睫毛反射消失时间仅为71 s，意识消失速度与丙泊酚相当或更快[9]；而七氟醚的苏醒约有77%可以实现“快通道苏醒”，而丙泊酚组只有41%[2]。该组以七氟醚吸入诱导和维持，在无肌松下联合口腔局麻一次性置入喉罩成功率为100%，避免了气管插管不良反应。曾德茁也证实了七氟醚高浓度诱导配伍口腔表面麻醉可以在没有肌松药的情况下完成气管插管术，且生命体征平稳[10]。

喉罩(LMA)自投入临床使用以来，因其置入简单、刺激小和对醉深度要求较低，已逐步取代部分传统麻醉方式。对MG胸腺切除术患者，以往采用气管插管通气，因诱导插管时需足够的麻醉深度和插管引起的血流动力学的波动以及术后恢复难管理，因此我们探索在胸腺切除术中采用喉罩复合无肌松技术，探讨其安全性和可行性。喉罩置入时本身无肌松要求，只需充分镇痛、镇静即可[11]。因为LMA不接触声带、气管，置入时对生理影响轻，血流动力学波动小,不会像气管插管那样造成严重机械损伤。LMA Supreme双管喉罩密闭性好，硬度适中，并有相应的弯曲度，更易插入和固定。但对有体位改变或高气道压的手术，LMA被认为是相对禁忌。该文15例均经胸骨正中切口完成胸腺摘除手术，无一例出现术中漏气或气道压的改变，在口腔喷雾局麻下，患者在苏醒期喉罩比气管导管更易耐受。该组麻醉维持以全程吸入七氟醚，在手术切皮，锯开胸骨和手术探查时静脉追加苏芬太尼，主要是为了加强镇痛，充分降低手术疼痛刺激；联合咪唑安定可适当增强镇静和降低心率，使循环更稳定；也有利于增加术后维持带管期间的耐受性，以便更好观察和判断呼吸功能，判断是否需要术后呼吸支持。所有患者在手术结束后15 min以内全部苏醒，并呼吸恢复满意，潮气量及呼吸频率均满足拔管条件，在送人PACU观察2～4 h后，均顺利拔除喉罩，未见相关并发症，并且均无需术后呼吸支持。该组患者麻醉诱导和维持均未使用肌松药物，所以不存在肌松药的影响，合理的麻醉用药选择和有效麻醉方法的配伍，使得术后合并呼吸系统并发症的几率大大降低。

总之，七氟醚吸人诱导和维持下联合喉罩，无需肌松药物，可以安全用于重症肌无力患者胸腺摘除手术，麻醉更平稳、安全，大大减少相关并发症的发生，是值得推荐的有效麻醉方法。

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