宁 强

大连瓦房店第三医院，辽宁大连 116300

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者，女，66岁，上腹隐痛 1个月，黑便 3 d于 2011年 7月入院。

1.2 方法

查体：中度贫血貌，左腋窝、右腹股沟均均可及约3 cm×4 cm淋巴结，活动度尚可，与周围组织无明显粘连。既往8个月前无明显诱因出现右眼视物模糊，行CT检查提示右筛窦占位性病变（图1），进一步检查，未见转移到其他组织，于外院手术切除，术后病理证实为右筛窦恶性黑色素瘤，术后进行化疗。

曹欲晓（2001）分析了以“代理说”为理论基础的现行增值税处理方法“扣税法”存在诸多弊端，反驳论述了增值税“代理说”的不合理性，并从会计学定义出发分析论证了增值税费用化的理论基础——“费用说”。[1]

2 结果

于该院行胃镜检查提示：胃底、胃体4处隆起性病变，最大约4 cm×4 cm，呈火山口状，顶部深凹溃疡，底附白苔、褐色血痂，部分可见新鲜血溢出（图2，图3）。其中二处病灶分别取活检，病理及免疫组化均证实恶性黑色素瘤胃转移（图4）。

图1 筛窦CT

图2 胃体像

图3 胃底像

图4 胃内病灶病理像

3 讨论

恶性黑色素瘤根据其发生部位分为皮肤及黏膜恶性黑色素瘤两类，以皮肤的多见，而原发于筛窦者罕见。恶性黑色素瘤主要是以淋巴转移为主，也经过血行转移[2]。216黑色素瘤患者尸检病例中，转移至淋巴结（73.6%）、肺（71.3%）、肝（58.3%）、脑（54.6%）、骨（48.6%）和肾上腺（46.8），多器官转移为 95%[3]，转移至胃者临床罕见，经中国知网、万方数据、Pubmed搜索，国外报道20余例，国内报道16例[2]。

她搜集的资料浩瀚无垠。在这个资料展示的广漠版图上，孟书娟看到了一九三七年十二月十三日南京亡城时自身的坐标，以及她和同学们藏身的威尔逊福音堂的位置。资料给她展示了南京失陷前的大画面，以及大画面里那些惊慌失措的、渺小如昆虫的生命——

恶性黑色素瘤的胃转移多发生于胃底、胃体。[4]胃转移性恶性黑色素瘤的内镜下表现有3种类型：①单个隆起型：隆起局部表面光滑，有桥拱形皱襞，类似粘膜下肿瘤，隆起顶部可有凹陷或溃疡；②多发隆起型：呈多个单隆起型表现；③弥漫型：类似IV型胃癌[5]。本例内镜下特点属于多发隆起型，隆起顶部有溃疡，底部覆有污苔和血痂。

此例患者是筛窦恶性黑色素瘤术后8个月后胃转移及多处淋巴结转移，患者以腹痛、黑便为主的消化道症状来诊，与其他胃肠道疾病的临床表现相似。如果恶性黑色素瘤患者出现消化道症状，要高度警惕胃肠道转移的可能性，及时进行内镜等进一步检查确诊，主要与如下恶性肿瘤鉴别：①胃原发性恶性黑色素瘤：罕见，病理上与继发恶性黑色素瘤很难鉴别，应积极寻找原发病灶，加强病史采集，完善相关检查，如果找到皮肤及黏膜原发灶，则提示为原发恶性黑色素瘤[6]。②其他胃原发肿瘤和转移肿瘤：病史、内窥镜镜检、形态学和病理活检、免疫组织化学标记物可以鉴别。

[1]孙静阳.胃转移性恶性黑色素瘤一例[J].世界华人消化杂志，2010，18（18）：85-88.

[2]Liang KV,Sanderson SO,Nowakowski GS,et al.Metastatic malignant melanoma of gastrointestinal tract[J].Mayo Clin Proc，2006(81):511-516.

[3]Stukavec J,Horak L.The malignant melanoma metastasis into the stomach corpus[J].Rozhl Chir,2005(84):148-150.

[4]刘南，张栋.口腔黏膜恶性黑色素瘤胃十二指肠转移一例[J].中华消化内镜杂志2005(15):719-722.

[5]宋金钧.胃原发性恶性黑色素瘤一例[J].诊断病理学杂志，2002（9）:255.