钟 伟

江苏省丹阳市人民医院肾内科，江苏丹阳 212300

血管紧张素受体拮抗剂（ARB）可以改善临床症状和心功能，促进患者心室重塑，改善患者心肌的生物功能，提高生活质量，降低患者心血管事件的发生率，提高患者长期生存率，是临床治疗充血性心力衰竭的重要药物。慢性肾衰竭维持性血液透析患者由于摄入不足，消化吸收不良，合成减少，透析中丢失等原因，可出现左卡尼汀缺乏，导致心肌和其他肌肉病变，影响心肌收缩力，在透析过程中常发生肌痉挛、心律失常、低血压等急性并发症，严重影响患者的生活质量和长期存活率。该文探讨该院2006年1月—2011年12月期间应用厄贝沙坦联合左卡尼汀在维持性血液透析患者充血性心力衰竭的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

丹阳市人民医院血液净化室进行维持性血液透析合并慢性心力衰竭，透析6个月以上的尿毒症患者32例，其中男性18例，女性14例，年龄45～68岁，平均55岁。原发病分别为慢性肾小球肾炎10例，糖尿病肾病8例，多囊肾2例，高血压肾小动脉硬化4例。按美国纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级标准分级：心功能Ⅲ级15例，心功能Ⅳ级17例。

1.2 方法

常规血液透析患者3次/周，4 h/次，透析器面积1.4 m2，一次性透析器，透析液流量500 mL/min，血流量200～300 mL/min，在透析充分基础上给予强心、血管扩张药治疗，一月后查心电图、全胸片、超声心动图，评价心功能分级。在原治疗基础上加厄贝沙坦150 mg/d口服联合左卡尼汀1.0静脉注射，治疗1个月，重复上述检查，评价心功能分级。

1.3 疗效判断

NYHA心功能无改善或恶化为无效，提高1级为有效，提高2级为显著有效。有效加显著有效为总有效。

1.4 统计方法

2 结果

2.1 临床症状的变化

对照组和治疗组在疗程结束后，患者精神状态，食欲，透析中肌痉挛与低血压发生率、胸闷均有明显改善（P＜0.05）。两组的心绞痛，心律失常都有改善，差异有统计学意义。见表1。

2.2 治疗前后各项指标的变化

治疗后心功能改善28例（Ⅲ级有效例14例，显著有效6例，Ⅳ级有效13例，显著有效8例），无效4例，总有效率87.5℅，显著有效率43.75%。治疗前后各项指标，见表2。

表1 治疗前后临床症状变化

表2 治疗前后各项指标的变化（±s）

表2 治疗前后各项指标的变化（±s）

注：与治疗前比较，P＜0.05。

时间 心率 收缩压（mmHg）舒张压（mmHg） 心胸比LVEF(左室射血分数)FS（左室短轴缩短率)治疗前治疗后108±10 78±8 161.5±13.75 138.4±8.6 95.5±7.3 85.6±8.4 0.57±0.45 0.52±0.30 0.37±0.04 0.53±0.03 0.18±0.03 0.24±0.03

出现1例干咳，能忍受。

3 讨论

血液透析患者心血管疾病的发病率远高于一般人群，充血性心力衰竭是维持性血液透析患者最长见的并发症之一。循证医学研究证实，心力衰竭患者，心肌ACE-Ⅰ活性增加，血管紧张素水平上升，血管紧张素(AngⅡ)受体密度增加，进一步加重加速心力衰竭的发生和进展。血液透析患者由于肾功能衰竭，肾素-血管紧张素（RAS）活性被上调，厄贝沙坦作为一种ARB，能抑制肾素-血管紧张素（RAS）活性。目前认为：心力衰竭时RAAS激动的不利作用是通过AngⅡ过度激动AT1受体实现的。厄贝沙坦能阻断AngⅡ的作用，使血压下降，血管扩张，减轻心脏的后负荷，减少去甲肾上腺素的释放，改善心功能。

左卡尼汀又名左旋肉碱，是一种广泛存在于人机体组织内的氨基酸，是人体细胞能量代谢。左卡尼汀是肌肉细胞尤其是心肌细胞的主要能量来源。患者在透析过程中经常会出现低血压、心悸、心律失常，甚至心绞痛或不能耐受透析等。由于维持性血液透析患者肾功能不全，左卡尼汀合成明显减少，同时血液透析患者由于对肉类和乳制品摄入减少而使摄入的肉毒及其前体减少，胃肠道吸收减少，左卡尼汀为水溶性物质，相对分子量小，易被透析清楚，所以可发生肉碱缺乏。左卡尼汀应用可，一定程度上逆转左心室肥大，改善维持性血液透析患者的心功能。该资料显示：厄贝沙坦联合左卡尼汀治疗维持性血液透析患者充血性心力衰竭时，低血压、心悸、心律失常，甚至心绞痛或不能耐受透析等情况减少，患者血压控制良好，心率减慢、心胸比减少，心力衰竭症状得到改善，提高患者生活质量，疗效确切，值得临床应用。

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