颜美珠 沈曼茹 唐 鄂 黄继英 曹海滨 崔 英

上海市中山医院青浦分院消化内科，上海 201700

肝硬化患者的肾功能损伤非常常见，在住院患者中的发病率高达19%[1]，随着肝硬化病情进展，肾功能损害通常会进行性发展至肝肾综合征[2]，一旦发生，即使使用特利加压素和白蛋白其死亡率仍高达60%[3]，因此准确掌握肝硬化患者的肾脏功能状态，及早对肾功能进行准确评估，及时纠正早期肾小球滤过率下降所致功能性肾功能损害，是预防肝肾综合征发生的关键，对疾病的预后及干预治疗有重要意义。目前血清肌酐是临床上常用的肾功能评估指标，但是血肌酐容易受年龄、性别、蛋白摄入等因素的影响[4]，特别是在肝硬化患者中由于其肝脏合成功能下降，肌酐生成也下降，血肌酐可能会过高的估计肾功能。而胱抑素C(CysC)，由于其不受年龄、性别、肌肉代谢、胆红素代谢、炎症等因素的影响，可以更好的早期反映肾功能情况[5]。Demintas等[6]研究发现在肝肾综合征中胱抑素C对肾功能评估的精确性更优于血肌酐，也有报道显示在肝硬化肾功能损害患者中胱抑素C升高更早于血肌酐升高。该研究选择该院2011年1月—2011年12月期间的100例血肌酐正常的肝硬化病人，评估胱抑素C对早期肾功能损伤的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

共选取入院的肝硬化患者100例，排除肝细胞肿瘤、慢性肾脏疾病、自发性腹膜炎、有新近消化道出血的患者。100例患者中男性68例，女性32例，平均年龄（54.6±18.5）岁，其中血吸虫肝硬化45例，乙肝肝硬化37例，酒精性肝硬化12例，自身免疫性肝硬化6例。所有患者均经临床、实验室、影像学、内镜或活检等证实。研究期间所有病人均停用对肾功能有影响的药物及利尿剂。

1.2 观察指标

所有患者检测血清胱抑素C、肝功能（谷丙转氨酶ALT、谷草转氨酶AST），肾功能（肌酐Cr）等指标，留取病人当天尿肌酐，根据GFR分组，GFR<90 mL/min×1.73 m2为肾功能损伤组，另一组为对照组。

1.3 检测设备与方法

肌酐、尿素氮采用酶法测定，胱抑素C采用胶乳颗粒增强的散射免疫比浊法检测，GFR用同位素法测定。

1.4 统计方法

应用SPSS13.0软件统计，计量资料用t检验，计数资料用χ2检验。结果用（±s）表示，组间比较采用两独立样本进行t检验，双侧检验。通过Pearson相关性分析探讨CysC，SCr与GFR的相关性。

2 结果

共100例患者进入研究，其中68%为男性患者，血清肌酐（71.4±12.6）mmol/L,胱抑素 C（1.0±0.4）mg/L,根据 GFR 结果分成两组，其中33例为肾功能损伤患者，提示在肌酐正常的情况下已经有33%的肝硬化患者出现肾功能损伤，两组基本情况，见表1。结果显示在肾功能损伤组中胱抑素C明显升高（P<0.01）,高度提示胱抑素C对肌酐正常的肾功能损伤患者有较好的诊断作用。胱抑素C、GFR与各参数的相关性分析。

分析显示，胱抑素C与年龄、BMI、ALT、BUN等无相关性，与GFR 呈负相关（r=-0.89，P<0.05）,Cr也与 GFR 呈负相关（r=-0.61，P<0.05），但CysC与GFR之间的相关系数绝对值要高于Cr，见表 2、3。

3 讨论

表1 两组各基础值比较（±s）

表1 两组各基础值比较（±s）

注：与对照组相比较*P<0.05,**P<0.01。

GFR（mL/min/1.73 m2） 例数年龄（岁） 性别（男/女）ALT（IU/L）AST(IU/L)Cr(umol/L) CysC(mg/L)>90（对照组）<90（肾功能损伤组）67 33 52.4±15.6 56.3±12.8 47/20 21/12 87.9±72.0 97.9±68.2 115.9±89.2 123.8±94.8 65.2±15.2 89.0±16.9*0.7±0.2 1.4±0.1**

血清肌酐被广泛应用于评估一般人群的肾功能情况，但在特定情况下，例如肝脏疾病中，它并不能完全代表肾脏的功能[7]，因为肌酐是一个内源性代谢产物，广泛存在于肌肉中[8]，肝硬化患者肝脏合成功能下降导致肌肉总量下降，从而造成肌酐产生量减少，血肌酐水平总体降低。因此，血肌酐正常也不能排除这些患者存在早期的肾功能损伤。目前已有研究发现，肝硬化患者即使血肌酐正常，其GFR已经出现下降[9]，在这些患者中肾功能的损伤通常会加重门静脉高压，导致肝肾综合征的发生，其中内脏血管扩张和有效血容量不足起到了决定性作用[10]。早期的肾功能不全是一种功能性的改变而非器质性的改变[11]，早期发现并及时处理可使其逆转。一旦进展为肝肾综合征治疗困难，预后极差，死亡率高。因此需要选择更灵敏、更精确的肾功能检测指标，以达到早诊断、早治疗的目的。

表2 胱抑素C与各参数的相关性分析

表3 GFR与各参数的相关性分析

胱抑素C是一种半胱氨酸蛋白酶抑制剂,，广泛存在于各种组织的有核细胞和体液中,是一种低分子量、碱性非糖化蛋白质，分子量为13.3 kD,由122个氨基酸残基组成,可由机体所有有核细胞产生，产生率恒定。循环中的胱抑素c仅经肾小球滤过而被清除，是一种反映肾小球滤过率变化的内源性标志物,并在近曲小管重吸收，但重吸收后被完全代谢分解，不返回血液。因此，其血中浓度由肾小球滤过决定，而不依赖任何外来因素，如性别、年龄、饮食的影响，是一种反映肾小球滤过率变化的理想同源性标志物。近期许多研究认为胱抑素C明显优于血清肌酐，能更好的反映肾脏功能情况。

该院的研究发现，在血肌酐正常的肝硬化患者中有33%的患者出现肾功能的损伤，该结果与国外Dong Jin Kim等的结果相近[11]，表明胱抑素C可以更早的提示肝硬化患者的肾功能损伤情况。根据相关性分析结果，胱抑素C与GFR明显相关 （P<0.05）,与年龄、BMI、ALT、BUN 等无相关性，不受其影响。 GFR 与各指标分析结果显示，GFR与CysC的相关系数明显优于SCR，提示CysC是更好的反映GFR变化的指标，随着GFR水平的下降，出现明显的上升，与血清CysC比较，肌酐明显滞后。总之，我们认为CysC更为理想，对肝硬化病人进行常规检查，能更早期的发现肾功能损伤，及时进行治疗，预防肾功能衰竭。目前血CysC的检测已实现全自动化，为其临床推广奠定基础。该研究样本量较小，且年龄相对较大，可能出现偏差，建议扩大样本量，扩大年龄层进行CysC的检测。

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