丁旵东

安徽医科大学第二附属医院心血管内科，安徽合肥 230601

研究认为，糖尿病患者心血管疾病发生率更高，较之非糖尿病患者，糖尿病人群接受经皮冠状动脉腔内成形术(PCI)后再狭窄与血栓发生率更高。先前研究显示药物洗脱支架可降低再狭窄发生率，但是不同的药物洗脱支架对于糖尿病患者冠状动脉狭窄病变是否有相同的治疗效果和安全性尚存在争议[1]。该文通过2008—2010年该院行PCI治疗的患者73例分析国产西罗莫司洗脱支架（FirebirdTM）治疗2型糖尿病（DM）患者冠状动脉严重狭窄病变后主要不良心脏事件（MACE），探讨该类型支架治疗2型DM患者冠状动脉狭窄病变的安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择该院行PCI治疗植入药物洗脱/涂层支架的2型糖尿病患者73例，其中植入FirebirdTM支架42例，男25例，女17例，年龄(62．3±8．2)岁；植入紫杉醇洗脱支架（TaxusTM） 31 例，男 19 例，女 12 例，年 龄 (63．1±9．4)岁。 病变血管以左主干狭窄≥50%，其他冠状动脉狭窄≥70%定为有病理意义改变。两组基线临床指标差异无统计学意义。

1.2 支架植入前后用药情况

术前用药氯吡格雷75 mg/d和阿司匹林100 mg/d至少连续3 d以上，或服用阿司匹林 300 mg及氯吡格雷300 mg；术中支架植入前静脉应用肝素8 000～10 000U，手术每增加1 h，追加肝素1 000 U；术后皮下注射低分子肝素 1 mg／kg，每 12 h 1次×5～7 d，氯吡格雷75 mg/d至少服用12个月，长期服用阿司匹林100 mg/d及其他冠心病二级预防药物。

1.3 PCI治疗

经桡动脉或股动脉途径，按照标准方法行冠状动脉造影术（CAG）和支架植入术。测量靶血管前用硝酸甘油200 ug冠状动脉内注射，每处病变至少在2个投影面行冠状动脉造影，选择最窄投影面测量参考血管直径、病变血管最小管腔直径及狭窄程度，由至少2名医师一起用目测方法进行分析，并采用自动分析软件作定量分析，以指引导管直径校正。

1.4 术后随访

术后随访1年，记录用药、一般情况及MACE，随访结束前再次CAG检查。MACE定义为死亡、AMI和（因再狭窄）需要再次血运重建术。再狭窄标准为支架内管腔直径狭窄超过50%。

1.5 统计方法

2 结果

2.1 支架植入情况

两组患者均成功植人支架，支架全部输送到位。73例患者共植人药物洗脱/涂层支架 126个（FirebirdTM组67个，TaxusTM组59个）。平均血管病变长度 FirebirdTM组为 （18.32±8.40）mm，TaxusTM组为（17.85±7.62）mm。平均参考血管直径FirebirdTM组为 （2.78±0.75）mm，TaxusTM 组为（2.75±0.81）mm ，病变血管狭窄率 FirebirdTM 组 （83.26±12.56）%，TaxusTM 组为 （82.86±11.73）%（见表 1）。

2.2 随访结果

两组患者均完成了不少于12个月的随访，FirebirdTM组平均随访时间(12.6±2.4)个月，TaxusTM组平均随访时间(12.5±2.1)个月。平均12个月的随访期间，FirebirdTM组有1(2.38%)例患者出院后1周夜间突发胸痛、气促，来医院时已死亡，推测死亡原因为AMI可能性大，不排除支架内急性血栓形成；1（2.38%）例患者出现 AMI在外院行急性血运重建术；2（4.76%）例患者第12个月时CAG示支架近端/远端狭窄>70%，需要再次血运重建术，总的MACE事件发生率约为9.52%。TaxusTM组有 1（3.22%）例患者术后 2个月死亡，死亡原因为心脏性猝死，未能到医院抢救，家属不清楚药物服用情况；2(6.45%)例患者第12个月时CAG示支架近端/远端狭窄>70%，需要再次血运重建术，总的MACE事件发生率约为9.67%。两组患者总的MACE事件发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 两组患者支架植入情况及随访情况

3 讨论

PCI术后MACE发生主要原因为支架内再狭窄，与术中血管损伤致内膜过度增生、球囊扩展后血管弹性回缩、晚期血管重塑管径丢失、支架血栓形成有关。糖尿病并合并冠心病者常常具有弥漫性病变、多支血管病变、左主干病变、远端血管病变、侧支循环不足等特征，预后比单纯冠心病患者差。糖尿病直接影响介入治疗的疗效，再狭窄率明显比单纯冠心病患者高。EAST和BARI试验研究显示，糖尿病患者植入金属裸支架（BMS）后长期死亡率较CABG高[2]。药物洗脱/涂层支架临床应用后显著降低了冠心病患者PCI术后支架内再狭窄的危险，但是对于糖尿病合并冠心病的患者是否所有药物支架都能获得满意的疗效尚有争议。TAXUS IV研究显示，TAXUS（紫杉醇涂层）支架能显著降低糖尿病患者再狭窄发生率[3]。紫杉醇是一种细胞毒性药物，通过阻止微管断裂而阻断细胞分裂，造成细胞死亡，从而阻止平滑肌细胞增生[4]，理论上具有预防支架内再狭窄的作用。但近年也有一些研究（如ISAR-DIABETES研究[1]）认为，西罗莫司洗脱支架治疗糖尿病患者的冠状动脉狭窄病变发生再狭窄率可能优于紫杉醇涂层支架，尽管这些研究结果并未被广泛认同。故该研究在观察国产西罗莫司洗脱支架（FirebirdTM）临床疗效的同时将之与进口紫杉醇涂层支架（TaxusTM）进行了比较，研究发现，FirebirdTM支架和TaxusTM支架均能有效地降低支架内再狭窄的发生危险，但未能证实两种不同药物支架在预防PCI术后再狭窄方面存在优劣性（不除外样本量限制所致）。另一方面，该研究发现药物洗脱/涂层支架的应用改变了以往BMS支架内再狭窄的形式，弥漫性支架内再狭窄较少，局限性再狭窄更多地出现于支架两端，这可能会给将来临床提出了新的课题。

FirebirdTM支架植入后再狭窄率的下降，可能与西罗莫司与细胞质内的受体FK结合蛋白12结合，上调P27水平，抑制成视网膜细胞瘤蛋白的磷酸化，使细胞分裂受阻于G1期，不能进人S期有关[5]。西罗莫司洗脱支架是否有着比紫杉醇涂层支架更好的临床疗效，尚需进一步的深入研究。但通过该研究，临床使用西罗莫司洗脱支架治疗糖尿病冠状动脉狭窄病变安全有效，在降低主要心脏不良事件、预防再狭窄方面获得满意结果。

[1]ISAR DIABETES.Paclitaxel-Eluting Stent Versus Sirolimus-Eluting Stent for the Prevention of Restenosis in Diabetic Patients with Coronary Artery Disease[J].EVidence based medicine，2006,6(6):337-339.

[2]Giannakakou P，Roby R，Fojo T，et al.Low concentration of peclitaxel induce cell type dependent p53，p21 and G1,G2 arrest in stead of mitotic arrest:molecular determinants of paclitaxel induced cytotoxicity[J].Oncogene,2001,20:3806-3813.