梁 凯 张瑞成 朱汝军 王平凡

河南省胸科医院，河南郑州 450008

心脏手术因心脏停跳发生心肌灌注再损伤、低温、炎性介质及相对脏器灌注压低、对机体影响明显，尤其是高龄患者并发症发生率明显升高。近年来心肌保护液的改良、体外循环、术中麻醉及术后监护的水平明显提高，并发症发生率有所下降。术后应激性高血糖发生率较低，但对高龄接受心脏手术影响较大且直接影响到心脏手术转归，增加病死率。该文通过观察术后应激性高血糖对高龄患者心脏手术后的病死率影响，从而更好的防治术后应激性高血糖，减少高龄心脏手术的病死率。以2005年10月—2012年4月接受心脏手术的18例患者为研究对象，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

河南省胸科医院接受心脏手术18例患者，其中男性12例，女性 6例，年龄 62～75岁，平均（67±5）岁，行冠脉搭桥 14例，瓣膜置换3例，房间隔缺损修补1例。术前合并糖尿病10例，血糖正常8例，肾功能不全2例，肝功能不全4例，心功能2～3级。

1.2 观察方法

1.2.1 血糖值测定 18例患者入院、术中、术后均采2 mL静脉血测血糖，方法为葡萄糖氧化酶法，正常值3.6～6.1 mmol/L。患者入院采血未应用静脉输注液体，术后应用10%果糖注射液或盐水，排除静脉输注葡萄糖对血糖测定值的影响。

1.2.2 血糖监测 18例患者术前均经血糖检查进行筛选，血糖异常的行标准OGTT试验，糖代谢分类，诊断标准根据2003年美国糖尿病学会标准[1],其中10例明确糖尿病诊断患者术前控制血糖在7.2～8.1 mmol/L，8例患者血糖在5.1～6.0 mmol/L。手术中体外循环组进行血糖监测（1次/30 min），血糖明显增高13例，血糖波动在 18.2～20.2 mmol/L（18.3±1.1）；血糖轻度增高 3 例，血糖波动在9.1～13 mmol/L（9.9±2.3）；血糖正常2例。术后入住ICU后继续监测血糖（1次/30min）血糖明显增高12例，血糖波动在20.1～27.2 mmol/L(23.2±0.7)；轻度增高2例，血糖波动在11.3～18.5 mmol/L(15.1±1.7)。2 h后明显下降 13例，12 h呈持续下降 15例，36 h血糖波动在11.2～12.2 mmol/L 15例，3例血糖持续升高经胰岛素及生长抑素治疗效果不佳。

2 结果

15例患者经积极血糖监测和胰岛素及生长抑素治疗血糖控制满意，未影响到高龄患者的正常转归，3例患者血糖控制不满意，术后出现严重应激性高血糖、代谢紊乱、循环衰竭死亡，死亡率16.67%。2例为术前诊断糖尿病患者，1例为术前血糖正常患者，2例行冠脉搭桥手术，1例行瓣膜置换手术。

将18例患者分为糖尿病组和血糖正常组，进行术前、术中、术后血糖值变化的比较，见表1。

表1 糖尿病组和血糖正常组血糖值对照表（mmol/L）

通过表1，可以看出两组血糖术前容易调整；糖尿病组术中和术后血糖明显升高，正常组术中和术后血糖波动较小。

将15例正常转归和3例死亡的患者进行术前、术中、术后血糖值变化的比较，见表2。

表2 正常转归组和死亡组血糖值对照表（mmol/L）

通过表2，可以看出正常转归组血糖较容易控制，但死亡组术中、术后血糖升高明显且难以控制。

3 结论

高龄心脏术后容易出现应激性高血糖，10例糖尿病患者术中术后均出现了明显的血糖波动，其中3例死亡患者均为术前糖尿病组，术中、术后血糖波动更为明显。应激性高血糖发生后对机体内环境和循环危害大，代谢紊乱、酸碱失衡、严重的会引起循环衰竭导致病人死亡。

4 讨论

心脏手术易发生应激反应，这主要是机体的神经内分泌激素的大量释放，出现高分解代谢、产热和高血糖症[2]，糖尿病患者由于机体对生理水平的胰岛素失去敏感性，产生胰岛素抵抗，术后高应激反应加重了胰岛素抵抗，血糖升高明显且不易控制。

有文献表明肝脏在创伤和手术后加重机体对胰岛素低反应，主要为肝细胞表面IRS和胞内IP3通路活性下降[3-4]，由于肝脏内不存在GLUT4受体，研究证明因为肝脏加重胰岛素抵抗与外周有所不同，此通路易使IP3通路反馈产生抑制，对血糖升高影响更明显且难以控制。该组1例死亡患者术前存在重度脂肪肝、肝功能不全，术后血糖经胰岛素强化治疗不佳。

3例死亡病例术后应激性高血糖出现组织代酸、加重脏器损害：①加重脏器细胞水肿；②影响脏器血流从而发生脏器缺血；③加剧自由基损伤；④引起渗透性利尿，增加血液粘稠度，加重微循环障碍；⑤细胞糖酵解产物增多对脏器细胞具有毒性作用，引起多脏器衰竭[5]。

应激性高血糖与高龄心脏手术预后不良直接相关[6]，Van den Berghe等[7]的研究表明，术后应激性血糖控制不佳与病死率、预后指标相关联。该组18例患者有3例死亡，提示术后应激性高血糖对高龄心脏手术预后转归存在相关性。

总之，高龄患者心脏术后容易出现应激性反应导致代谢紊乱、多脏器功能衰竭，影响患者预后转归，在临床工作中要对术后应激性高血糖充分重视，避免由此造成的患者病死率增高。

[1]American Diabetes Association,Alexandria,Virginia.Report of the expert committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus[J].Diabetes Care,2003,26（1）:S5-20.

[2]Kain ZN,Zimolo Z,Heninger G.Leptin and the perioperative neuroendocrinological stress response[J].J Clin Endocrinol Metab.1999,84(7):2438-2442.

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[4]Ma Y,Toth B,Keeton AB,et al.Mechanisms of hemorrhage-induced hepatic insulin resistance:role of tumor necrosis factor-alpha[J].Endocrinology，2004，145(11):5168-5176.

[5]甘剑平.应激性高血糖对急性心肌梗死预后的影响[J].华夏医学,2007,20(3):451-452.

[6]Ouattara A,Lecomte P,Le Manach Y,et al.Poor intraoperative blood glucose control is associated with a worsened hospital outcome after cardiac surgery in diabetic patients[J].Anesthesiology，2005,103(4):687-694.

[7]Van den Berghe G,Wouters P,Weekers F,et al.Intensive insulin therapy in critically ill patients[J].N Engl J Med,2001,345(19):1359-1367.