刘洁一 吴纪霞 戴阳阳 徐志树 高 峰 王莹峰

安徽蚌埠市第一人民医院 蚌埠 233000

进展性脑卒中（SIP），国内外还没有明确的定义，一般是指急性卒中发生后一段时间内，神经功能缺损症状持续加重的一个临床过程。SIP是一个普遍的临床现象，发生率较高，约占缺血性脑卒中总数的20%～40%，以后循环多见，其中基底动脉系统约占54%，颈内动脉系统约占28%，具有高风险，常与不良预后相关。临床上至今尚无有效办法准确预测哪一例卒中患者病情可能进展，并获得有效的治疗。我院应用普通肝素和低分子肝素联合阿司匹林治疗120例进展性缺血性脑卒中病人，现分析如下。

1 资料与方法

1.1一般资料将2011－01—2012－05我院神经内科科收治的120例进展性脑梗死患者随机分为肝素泵治疗组和低分子肝素对照组，每组60例，肝素泵治疗组男36例，女24例；年龄39～85岁。低分子肝素对照组男38例，女22例；年龄40～86岁，平均63岁。

1.2选择标准（1）符合1995年全国第4次脑血管病学术会议诊断标准，并通过头颅CT或MRI证实，发病后神经功能缺损症状逐渐进展，发病48h内或更长时间内逐渐进展或呈阶梯式加重；（2）排除2次以上脑梗死，昏迷，入院时已经大面积脑梗死；（3）除外TIA发作及心房纤颤者；（4）无出血性疾病及出血倾向或正服用抗凝药物；（5）无意识障碍及严重肝肾功能不全。2组年龄、性别、发病时间及神经功能缺损程度比较差异均无统计学意义。

1.3治疗方法治疗组：普通肝素12 500U电子泵泵入，12h泵完，连续泵5～7d，并予口服阿司匹林100mg，1次／d。对照组：低分子肝素5000U，2次／d，腹部脐旁2cm处皮下注射，连用7d，并予口服阿司匹林100mg，1次／d，治疗期间2组均辅以活血化瘀、神经保护剂、抗自由基、脱水降颅压、控制血压、降糖等常规治疗。

1.4实验室检查治疗前后查血常规、血凝、血糖、肝肾功能、电解质、心电图等。

1.5观察方法用药前后进行神经功能缺损评分。疗效判定标准：（1）基本痊愈：神经功能缺损评分减少91%～100%，病残程度0级，可恢复工作和操持家务；（2）显著进步：神经功能缺损评分减少46%～90%，病残程度1～3级，部分生活自理；（3）进步：神经缺损评分减少18%～45%；（4）无变化：神经功能缺损评分减少在17%以内；（5）恶化：神经功能缺损评分增加18%以上；（6）死亡。Barthel指数评分标准，最高分100分，＞60分为良，生活基本能自理；41～60分为中度残疾，生活需要帮助；21～40分为重度残疾，日常生活明显依赖；≤20分为完全残疾，日常生活完全依赖。

1.6统计学处理应用SPSS 19.0统计软件，计数资料比较用χ2分析；计量资料数据用（s）表示，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组治疗前后神经功能缺损（NIHSS）评分比较从表1可看出，肝素治疗组用药第3、10、21天神经功能缺损评分较治疗前明显降低（P＜0.05），与低分子肝素对照组比较在用药第10、21天评分也明显较低（P＜0.05）。

表1 2组患者治疗前后NIHSS评分的变化 （s）

表1 2组患者治疗前后NIHSS评分的变化 （s）

P＜0.05

治疗后60 23.0±4.7 30.2±3.2 20.2±3.5 14.6±2.7组别 n 治疗前60 23.5±4.6 26.5±3.0 16.3±2.4 8.2±1.6对照组3d 10d 21d治疗组

2.2 Barthel指数评分、日常生活活动（ADL）缺陷程度比较表2显示，2组在治疗10、21d时Barthel指数评分、ADL缺陷程度与治疗前比较生活自理能力明显加强，致残率下降（P＜0.05）；与低分子肝素对照组比较生活自理能力也明显增强，致残率下降（P＜0.05）。

表2 2组治疗前后Barthel指数评分 （s）

表2 2组治疗前后Barthel指数评分 （s）

P＜0.05

治疗后10d 21d治疗组组别 n 治疗前60 35.5±15.3 60.8±15.2 85.0±9.5对照组60 35.0±13.6 50.5±15.7 74.3±10.8

2.3 2组治疗21d后临床疗效比较表3示治疗组用药第21天总有效率为95%，对照组为88%，2组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗组死亡1例，死于脑干梗死合并糖尿病；对照组死亡2例，死于合并严重的肺部感染1例，死于大面积脑梗死、脑干梗死合并糖尿病肺部感染。恶化是指在治疗过程复查CT或MRI新出现大面积脑梗死、脑干梗死并出现新的神经系统缺损症状，从表可以看出，肝素泵组恶化比率小于低分子肝素组。

表3 组治疗21d后临床疗效比较 （s）

2.4血小板计数、凝血四项每3d查1次血常规、凝血四项，血小板计数无明显异常，凝血四项中的APPT肝素组6例延长，低分子肝素组未发现明显延长。

2.5不良反应肝素治疗组2例梗死灶出现渗血，低分子肝素组13例注射区皮下出血。

3 讨论

阿司匹林治疗急性脑梗死已得到肯定，但急性缺血性卒中后急性期应用抗凝药来预防卒中复发、组织病情恶化或改善预后有很大争议。目前有研究［1］显示，进展性卒中的主要机制是血栓进一步扩大和蔓延，因抗血小板治疗不充分或未使用抗血小板治疗及凝血功能障碍，导致血栓蔓延产生新的狭窄或使原有狭窄的血管闭塞，侧支微循环形成，可使脑梗死区周围的缺血损害还未达到不可逆阶段的半暗带区转化为不可逆性损伤。肝素静脉注射后，抗凝作用立即发生，可使多种凝血因子灭活，静脉注射后10min内，血液凝固时间、凝血酶时间及凝血酶原时间均延长［2］，这样可及时使缺血半暗带内的脑组织损伤具有可逆性，不至于血栓进一步扩大和延长，但低分子肝素不一定有这种功效，皮下注射低分子肝素后需经一定时间吸收后才起效，起效时间延长，可能会错过缺血半暗带内的脑组织损伤可逆性时间窗，故这可能是肝素泵入效果优于低分子肝素皮下注射的原因。

本研究结果显示，肝素治疗组3周时脑卒中临床神经功能缺损评分、有效率、Barthel指数评分、ADL缺陷程度与对照组比较差异有统计学意义，其中肝素治疗组2例梗死灶出现渗血，最后临床治愈，与低分子肝素对照组13例注射区皮下出血相比出血性事件几率小，血小板数2组均未发现减少；研究还发现，在治疗过程复查CT或MRI新出现大面积脑梗死、脑干梗死面积治疗组比对照组小。研究结果表明，肝素联合阿司匹林较低分子肝素联合阿司匹林治疗进展性脑梗死效果更明显。这与国际卒中实验（IST）研究发现48h内肝素治疗可显著降低早期卒中复发风险相一致［3］，国内也有相关类似报道［4］。可见，肝素微泵泵入治疗进展性脑梗死的疗效正逐步被认可和应用，并将成为临床治疗探索的方向。

［1］贾建平 .神经病学［M］.6版 .北京：人民卫生出版社，2008：175－183.

［2］杨宝峰，苏定冯 .抗凝血药［M］／／杨宝峰主编 .药理学.6版 .北京：人民卫生出版社，2003：293－294.

［3］International stroke Trial Collaborative Group（IST）：A randomized trial of aspirin，subcutaneous heparin，both，or neither among 19435patients with acuteischemic stroke［J］.Lancet，1997，349：1 567－1 581.

［4］李凤仙，方建 .普通肝素持续微量泵入与低分子肝素治疗进展性脑卒中疗效对比［J］.第四军医大学学报，2007，28（17）：3－3.