陈祖涛 张瑞权 王 鹏 吴永伟

河南平顶山中平能化医疗集团总医院麻醉科 平顶山 467000

颅内肿瘤切除术的麻醉特点有其特殊性，颅内占位、充血水肿、出血等都会造成颅内压增高，轻者影响术中操作，重者形成脑疝危及生命。理想的麻醉要求麻醉诱导迅速，维持镇静、镇痛充分，降低颅内压和脑代谢，术中血流动力学保持平稳，停药后清醒迅速而无躁动、无呼吸抑制和残余药物作用。本研究观察雷米芬太尼和舒芬太尼联合使用在颅内肿瘤切除术中的麻醉效果，为临床麻醉提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料选取择期行颅内肿瘤切除术病人45例，ASA1～2级，性别不限。年龄18～50岁；体质量50～80kg。随机分为舒芬太尼（I组）、雷米芬太尼（II组）、雷米芬太尼联合舒芬太尼组（III组），每组15例。术前均无长期服用阿片类药物史。

1.2麻醉方法麻醉前阿托品0.5mg、咪唑安定5mg肌内注射。患者入室监测血压、心电图、血氧饱和度，记录基础值后行锁骨下静脉穿刺置管，开放有效静脉通道并进行中心静脉压监测。麻醉诱导：咪唑安定0.05mg·kg－1、依托咪酯0.2mg·kg－1静脉注射，患者意识消失后静脉注射阿曲库铵0.6mg·kg－1、雷米芬太尼2μg·kg－1静脉注射，肌松、镇痛完善后行气管插管，调节机械通气参数维持呼气二氧化碳在30～35之间。麻醉维持：I组切皮前注射舒芬太尼1.0～1.5 μg·kg－1，术中根据患者生命体征随时间断静脉注射舒芬太尼0.2～0.3μg·kg－1维持镇痛强度；II组、III组插管后均持续静脉泵注雷米芬太尼0.2μg·kg－1·min－1，术毕停止注射，术中根据患者生命体征决定是否单次静注1μg·kg－1的雷米芬太尼，其中II组于切皮前静注1μg·kg－1的雷米芬太尼，III组静脉注射舒芬太尼0.5～0.8μg·kg－1，3组均持续静脉泵注丙泊酚，维持BIS值在低于60%，手术结束前10 min停止输注；持续静脉泵注阿曲库铵7～10μg·kg－1.min－1维持肌松，手术结束前30min停止输注。术中监测呼气末二氧化碳浓度、血氧饱和度、心率、脑电双频指数（BIS）。

1.3监测记录麻醉前（基础值）、诱导后、气管插管即刻、切皮后即刻、开颅骨、缝皮时、拔管时平均动脉血压（MBP）、HR、SpO2、BIS、ETCO2和各组用药剂量，并记录手术时间、术毕至病人呼吸恢复时间（T1）、睁眼时间（T2）、拔管时间（T3）和患者疼痛视觉模拟评分（visual analog scale，VAS）数值。

1.4统计学分析计量数据以均数±标准差表示，所有数据采用SPSS13.0for windows统计软件处理，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

3组患者一般情况、手术时间组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；I组、II组、III组BIS值分别为（50±6）%、（49±7）%、（48±6）%，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；各时间点MBP、HR、SPO2、ETCO2比较差异无统计学意义（P＞0.05）；I组舒芬太尼用量（1.71±0.19）mg；II组雷米芬太尼用量（2.95±0.11）mg，III组舒芬太尼用量（0.36±0.17）mg，雷米芬太尼用量（1.93±0.18）mg；3组雷米芬太尼用量明显低于II组、芬太尼用量明显低于I组，差异有统计学意义（P＜0.01）。I组、II组、III组呼吸恢复时间（T1）睁眼时间（T2）、拔管时间（T3）见表1。患者拔管后1min、5 min、10min、20min、30min各时点视觉模拟评分（VAS）I组、III组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），其中II组所有患者均在拔管后即刻诉疼痛，同时出现血压升高、心率加快，舒芬太尼0.2～0.3μg·kg－1分次静脉推注镇痛后好转。

表1 3组各恢复期指标时间比较 （s）

表1 3组各恢复期指标时间比较 （s）

组间比较：＊P＜0.01

组别 T1 T2 T3 I组 37.6±7.9* 46.7±9.1* 49.3±6.3*II组 5.6±3.7 7.9±3.5 9.8±4.1 III组6.3±2.9 8.7±4.3 10.8±3.9

3 讨论

颅内肿瘤切除术手术时间通常比较长，操作过程中刺激强度经常发生变化，需要不断及时调整麻醉深度以保持相对平稳；随着神经外科技术的发展，越来越主张如果患者术前意识、手术过程顺利，手术区域不涉及重要功能区，那么术后患者应尽早苏醒、尽早拔管，以利于术后尽早进行神经功能评估。

众所周知，阿片类药物舒芬太尼在长时间输注后往往有蓄积作用，必将影响术后患者呼吸及意识恢复，影响拔管的时间，也影响了术后对患者神经功能恢复情况的判断，而雷米芬太尼主要经血液和组织中非特异性酯酶水解代谢，其独特的药理学特点决定了既使长时间持续输注瑞芬太尼，在停药后也可迅速清除，不影响患者术后的恢复。

雷米芬太尼为μ受体激动药，具有镇痛效果好、用药时间短和可控性好等特点［1］。用瑞芬太尼2μg·kg－1诱导在气管插管时的MAP、心率变化幅度小，能有效抑制伤害性刺激引起的应激反应［2］。用于麻醉既便于及时调整用量，维持必要的麻醉深度，保持血流动力学稳定，又能在手术结束时让病人及时苏醒，以满足神经外科手术的需要。

临床研究表明瑞芬太尼对ICP、脑血流量、脑血管的CO2反应性及脑容积影响不大，适合用于神经外科手术麻醉［3］。Guy等［4］发现使用瑞芬太尼的患者，术中有较好的脑松弛，不会出现严重脑水肿，而有10%的芬太尼组病人出现了明显的脑肿胀，需要采取治疗措施，类似的结果也见于Celb等［5］研究。Scott等［6］将一些有关瑞芬太尼的临床研究数据进行了分析、归纳，包括诱导及维持用量、拔管时间、呼吸及指令反应时间、术后苏醒评分等，得出瑞芬太尼可作为神经外科手术麻醉中芬太尼的最佳替代。本研究中III组雷米芬太尼用量明显低于II组，舒芬太尼用量明显低于I组，差异有统计学意义（P＜0.01）。术后苏醒期，II组、III组患者呼吸恢复时间、睁眼时间以及拔管时间组间比较无统计学意义（P＞0.05），且均明显短于I组（P＜0.01）。

雷米芬太尼停药后作用消失快，但容易因痛觉过早恢复而导致病人血压、心率升高，有报道雷米芬太尼术后痛觉过早恢复引起的术后疼痛和高血压占手术患者的35.2%［7］，需要尽快采取镇痛治疗。本研究观察雷米芬太尼组术后拔管后患者即刻均诉疼痛，我们采用舒芬太尼2～3μg·kg－1分次静脉推注镇痛，明显缓解患者疼痛及疼痛引起的心血管反应；雷米芬太尼复合舒芬太尼组则无疼痛主诉。

雷米芬太尼与舒芬太尼联合应用实施静脉麻醉，全过程循环稳定，停药后苏醒迅速无躁动、无呼吸抑制，既弥补了舒芬太尼术后苏醒延迟，呼吸抑制的缺点，也弥补了雷米芬太尼术后代谢快，病人出现疼痛的不足。

［1］赵高峰，张兴安，吴群林，等 .靶控输注异丙酚复合瑞芬太尼或芬太尼全静脉麻醉［J］.广东医学，2004，25（7）：765－766.

［2］吴永伟，王鹏，张加强 .三种剂量雷米芬太尼抑制气管插管反应的比较［J］.临床麻醉学杂志，2005，12（9）：606.

［3］Engelhard K，Reeker W，Kochs E，et al.Effect of remifentanil on intracranial pressure and cerebral blood flow velocity in patients with head trauma［J］.Acts Anaesthesiol Scand，2004，48：396－399.

［4］GuyJ，HindmanBJ，BakerKZ，et al.Comparison of remifentanil and fentany in undergoing craniotomyl for supmtentorlal spaceoccuping lesion［J］.Anethesiology，1997，86：514－524.

［5］Gelb AM，Salevsky F.Chung F.et al.Remifentenil with molephine transitional analgesia shortens neurological recovery compared to fontanyl for supratentorial craniotomy［J］.Can J ANAESTH，2003，50：946－952.

［6］Scott LJ.Perry CM.Remifentanil：a review of its use during the induction and maintenance of generalAnaesthesia［J］.Drugs，2005，65：1 793－1 823.

［7］Wong AYC，O，Regan AM，Irwin MG.Total intravenous anaesthesia with propofol and remifentanil for elective neurosurgieal procedures：an audit of early postoperative complications［J］.EuroJ Anansth，2006，23：568－590.