程振国

河南新乡市中心医院神经外二科 新乡 453000

动脉瘤性蛛网膜下腔出血是常见的脑血管疾病，其致死率、致残率高。动脉瘤首次破裂出血后约8%～32%患者死亡，幸存者若未得到及时正确地处理，3周内40%病例会发生再出血。因此合理、及时、正确地处理颅内动脉瘤极为重要。手术治疗是防止动脉瘤再次出血的重要手段，而手术时机的选择对患者预后有重要影响。目前Hunt－Hess分级中I、II级的病人手术治疗已达成共识，多采取早期手术［1］，而对Hunt－HessⅢ～V级动脉瘤的手术时机仍存在争论。2009－12—2012－06我院神经外二科收治83例 Hunt－Hess III～V级颅内动脉瘤患者，分别采用保守与手术治疗，以期探讨进一步提高分级不良动脉瘤疗效的治疗措施。

1 对象与方法

1.1对象本组男46例，女37例；年龄33～71岁，平均52.5岁。Hunt－HessⅢ级36例，Ⅳ级27例，V级20例。采取保守治疗38例，手术治疗45例。2组性别、年龄、临床表现、分级比较，差异无统计学意义（P＜0.05），具有可比性。

1.2动脉瘤的部位及治疗方法所有患者入院后经CTA或（和）DSA检查均明确为动脉瘤，其中前交通动脉瘤25例，后交通动脉瘤35例，大脑前动脉瘤10例，大脑中动脉瘤13例。手术组45例患者前交通动脉瘤14例，后交通动脉瘤19例，大脑前动脉瘤5例，大脑中动脉瘤7例，全部患者均行翼点或扩大翼点入路行动脉瘤夹闭术，术后常规治疗。保守治疗组38例患者前交通动脉瘤11例，后交通动脉瘤16例，大脑前动脉瘤5例，大脑中动脉瘤6例，积极内科保守治疗，待好转后考虑手术。

1.3预后评定标准术后3个月进行日常生活能力GOS评分：I级死亡；II级植物生存；III级重残；IV级中残，生活能自理；V级良好，能工作或学习。

1.4统计学方法数据分析用SPSS 13.0软件进行统计处理。采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术后3个月进行日常生活能力GOS评分，手术组恢复V级10例，IV级15例，III级4例，II级5例，I级例11例；保守治疗组患者恢复V级3例，IV级2例，III级3例，II级2例，I级28例。将GOS≥IV级定为预后良好，GOS≤III级为预后不良，手术组预后疗效优于保守治疗组，差异有统计学意义（χ2值为16.05，P＜0.05）。见表1。手术组病死率明显低于保守组，差异有统计学意义（χ2值为20.05，P＜0.05）。见表2。

表1 手术组与保守组疗效比较 （n）

表2 手术组与保守组病死率比较 （n）

3 讨论

对于分级不良动脉瘤的治疗策略，长期以来国内外存在较大的争议，分级不良动脉瘤患者占颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血的20%～30%，病死率和致残率较分级好的动脉瘤明显要高，如何改善分级不良动脉瘤患者预后成为当前的热点和难点。对于分级不良动脉瘤破裂出血的手术时机还存在争议，以往认为急性期手术不能挽救患者生命，以Yasargil［2］为代表的神经外科医师主张晚期手术。然而，颅内动脉瘤首次破裂后2周内的再破裂发生率高达25%，其病死率也相应增高40%左右［3］。在保守治疗中患者易再出血或脑血管痉挛加重而死亡，近年来随着神经外科显微器械和技术的发展，越来越多的学者认为，非早期手术并不能降低分级不良破裂动脉瘤的残疾率和病死率，而早期手术不仅能避免因等待手术而发生动脉瘤再破裂，同时还可降低迟发性脑血管痉挛的风险，从而最终降低病死率和残疾率。因此越来越多的学者认为动脉瘤无论分级如何，只要病情许可都应尽早手术［4］。根据临床实际情况我们认为：对出血急性期病人，若无手术禁忌证，当天即可手术。本文手术组患者多数在入院明确诊断后于当天即行手术，手术效果理想。

分级不良颅内动脉瘤出血后的再出血是导致病死率高的原因之一。分级不良动脉瘤有20%在12h内会再出血，再出血的几率随着动脉瘤分级的增加而增大。而早期手术不仅可以防止动脉瘤再次破裂出血，还可清除脑内血肿及脑池里的积血以降低颅内压，且术后就可进行抗脑缺血治疗，防止脑血管痉挛引起的迟发性脑缺血。本组保守治疗组13例（34.2%）再出血，其中III级3例，Ⅳ级5例，V级5例。再出血距发病时间0～3d8例，4～7d3例，＞7d2例，死亡11例（84.6%）。因此，我们主张一旦明确诊断为颅内动脉瘤，只要患者机体能够耐受手术，即使分级不良也应尽早手术，避免再出血。

脑血管痉挛是分级不良动脉瘤预后不佳的另一主要原因。脑血管痉挛发生最主要的因素与蛛网膜下腔出血量的程度、密度、持续时间有关。而分级不良多数伴有大量的蛛网膜下腔出血，因此脑血管痉挛发生率高达40%～50%［5］。脑血管痉挛在动脉瘤破裂后3～4d发生，6～8d达高峰，12～14d后逐渐缓解。早期手术通过术中充分冲洗蛛网膜下腔积血，动脉瘤附近动脉血管给予罂粟碱或尼莫地平溶液浸润，可起到缓解血管痉挛的作用。腰穿置管持续腰大池引流可引流出血性脑脊液，有利于减轻脑血管痉挛。国外文献报道，早期手术是防止血管痉挛的最有效方法［6］。我们认为在分级不良动脉瘤手术时，应首先夹闭动脉瘤，彻底清除动脉瘤周围的血肿并充分释放血性脑脊液，术后应用“三H”疗法可明显缓解脑血管痉挛，改善预后。

术者认为分级不良动脉瘤手术要点：早期手术采用翼点或扩大翼点入路，骨窗应尽量靠近颅前窝及颅中窝底，并尽可能多咬除蝶骨嵴，以利于暴露动脉瘤及邻近血管；术前应用脱水剂，脑室穿刺或（和）腰大池引流，临时过度通气等手段可降低颅内压；尽可能解剖脑池与蛛网膜下腔，锐性分离蛛网膜小梁，释放脑脊液；若脑肿胀严重，必要时可切除部分脑组织；在分离动脉瘤之前应首先显露所有邻近的重要血管和结构，在夹闭动脉瘤前要分辨清瘤颈与载瘤动脉的关系；在暴露、分离和夹闭瘤颈过程中保持血压在90／60mmHg，降低动脉瘤壁的跨壁压；若术中动脉瘤破裂出血，台下人员应协助压迫同侧颈动脉减少出血，同时用双吸引器快速吸净血液，临时阻断载瘤动脉，然后夹闭动脉瘤；术中视脑组织肿胀情况必要时可去骨瓣减压，以利于术后安全度过脑水肿高峰期。通过上述措施一般手术可顺利完成。

综上所述，分级不良颅内破裂动脉瘤患者的早期手术与非手术治疗相比，预后良好率显著提高。为防止再出血，缓解脑血管痉挛、挽救患者生命，只要条件许可对分级不良颅内破裂动脉瘤患者尽早手术治疗。

［1］Nieuwkamp DJ，de Gans K，Algra A，et al.Timing of aneurysm surgery in subarachnoid haemorrhage－an observational study in The Netherlands［J］.Acta Neurochir（Wien），2005，147（8）：815－821.

［2］Yasargil MG.凌锋，主译 .显微神经外科学：IIIA［M］.中国科学出版社，2002：7－25.

［3］Maira G，Anile C.Mangiola A，et al.Pure surgical treatment of 109aneurysms［J］.J Neurosurg Sci，2005，49：31－39.

［4］陈少军，李祥富，姜莱，等 .颅内动脉瘤手术中破裂的处理［J］.中国临床神经外科杂志，2010，15：715－717.

［5］Suzuki S，Jahan R，Duckwiler GR，et al.Contribution of endovascular therapy to the management of poor－grade aneurismal subarachnoid hemorrhage：Clinical and angiographic outcomes［J］.J Neurosurg，2006，105（5）：664－670.

［6］Alaraj A，Charbel FT，Amin－Hanjani S.Peri－operative measures for treatment and prevention of cerebral vasospasm following subarachnoid hemorrhage［J］.Neurol Res，2009，31（6）：651－659.