许秋平，周 民，陈 珩

逆行胰胆管造影术(ERCP)已广泛用于临床，过去通常可以在清醒下完成操作，但在置镜过程中常对患者的咽喉、胃肠造成一定的刺激，并对内脏有牵拉反应，患者常常会发生呛咳、恶心、呕吐等，尤其是老年人，可能出现不能耐受或心血管意外事件［1］;而其手术体位特殊，要求患者俯卧体位，静脉麻醉的安全性也是人们担心的问题［2-3］。笔者比较了两种不同静脉麻醉方式用于老年人ERCP 的情况，旨在探讨一种安全有效的全凭静脉麻醉方法，以提高老年患者对ERCP 检查治疗的耐受性及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择ASAⅠ～Ⅱ级、年龄60 ～75岁、需行ERCP 的患者60 例，男42 例，女18 例，体重45 ～80 kg，其中合并高血压病26 例、冠心病10例、糖尿病16 例、Ⅱ度房室传导阻滞10 例、房性期前收缩3 例。随机分成2 组，恒速组(Ⅰ组，30 例)和TCI 组(Ⅱ组，30 例)。排除标准:近期有呼吸道感染或合并严重呼吸道疾病患者;半年内有心梗发作病史者;心动过缓者(基础心电图HR ＜55次/min)。

1.2 方法 所有患者术前均详细询问病史并完善相关检查，签署麻醉知情同意书。常规术前准备，禁食禁饮。合并高血压或冠心病的患者，应常规服药至手术当日，手术当日晨血压应维持在平常水平。糖尿病患者空腹血糖不得高于11.1 mmol/L。

入室后开放静脉通道，静滴乳酸林格氏液。多功能心电监护仪监测ECG、BP、HR、SpO2。常规准备麻醉机、吸引器、气管导管、咽喉镜及急救抢救药品。所有患者麻醉前静注戊乙醛醚(长托宁)0.05 mg(青光眼患者除外)。取俯卧位，右肩下及腹部垫一软枕，带口圈，鼻导管给氧(3 L/min)。

两组均先静注舒芬太尼，按0.1 μg/kg 给予负荷诱导剂量，后恒速按0.15 μg/(kg·h)输注维持。两组病例所使用的丙泊酚为50 mL∶500 mg 玻璃预充注射器(AstraZeneca 公司)。Ⅰ组按2 ～4 mg/kg手控匀速推注丙泊酚，待患者睫毛反射消失后，接恒速泵按1.5 ～2 mg/kg维持，每次增减量为0.1 mg/kg。Ⅱ组使用丙泊酚靶控输注泵(Gresby 3500 型)，以3 ～4 μg/mL 浓度进行麻醉诱导，诱导成功后减至诱导量1/2 的速度维持，每次增减量为0.5 μg/mL。两组术中视患者反应随时调节速率，维持一定的麻醉深度。术中如SBP 下降至100 或低于基础值20%给予麻黄素;心率低于60 次/min 给予阿托品;SpO2低于92%者，暂停手术，改面罩加压给氧。

1.3 观察指标［4］①麻醉前(T0)、意识消失(睫毛反射消失，T1)、进镜(T2)、乳头切开(T3)、退镜(T4)、意识恢复(呼之睁眼，T5)等6 个时间点的平均动脉压(MAP)、指脉搏氧饱和度(SpO2)、心率(HR)及呼吸频率(RR);②意识消失时间(从静注药物至睫毛反射消失)、意识恢复时间(从停药至呼之睁眼)、手术操作时间、丙泊酚总用量及舒芬太尼总用量;③麻醉期间不良事件及麻醉后并发症，如肢体扭动、呼吸抑制、恶心呕吐等。

1.4 统计学处理 所有数据均采用SPSS 16.0 统计学软件包处理。计量资料以±s 表示，组间比较采用t 检验，组内比较用方差分析。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组间性别、年龄、身高、体重、术前合并症等方面差异均无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

2.2 两组治疗前后生命体征比较 麻醉前两组间MAP、HR、RR、指脉搏SpO2等比较差异均无统计学意义;在麻醉维持期间，T1时点恒速组(Ⅰ组)的RR、指脉搏SpO2均低于麻醉前(T0)及Ⅱ组，两组比较差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表1。

2.3 两组手术及苏醒时间、丙泊酚用量比较 两组在麻醉诱导时间、手术时间、丙泊酚及舒芬太尼总用量方面差异无统计学意义。但Ⅱ组意识恢复时间明显短于恒速Ⅰ组，两组比较，差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表2。

表1 两组患者各时点MAP、HR、RR、SpO2 比较(±s)

表1 两组患者各时点MAP、HR、RR、SpO2 比较(±s)

注:与Ⅱ组比较，* P ＜0.05;与T0 比较，#P ＜0.05

组别例数T0T1T2T3T4T 5 2.2 ±25.08.20 ±13.0(mmHg)Ⅱ组3083.6 ±19.068.9 ±18.270.5 ±15.572.2 ±13.974.1 ±15.082.2 ±15.5 HRⅠ组3088.7 ±16.370.4 ±14.778.8 ±17.280.9 ±16.780.2 ±12.484.2 ±15.2(次/min)Ⅱ组3085.6 ±14.076.3 ±12.677.8 ±18.08.40 ±12.080.1 ±15.280.2 ±18.5 RRⅠ组3016.2 ±3.010.3 ±2.0* #13.2 ±4.013.2 ±5.014.6 ±3.015.2 ±2.0(次/min)Ⅱ组3016.5 ±2.013.5 ±4.014.2 ±5.014.4 ±2.014.2 ±1.016.4 ±3.0 SpO2Ⅰ组3097.8 ±1.492.4 ±1.2* #95.5 ±1.496.2 ±1.596.8 ±1.897.2 ±1.2(%)Ⅱ组3097.6 ±1.895.2 ±1.196.1 ±1.997.2 ±1.297.5 ±MAPⅠ组3082.9 ±12.565.4 ±12.568.2 ±18.872.8 ±16.47 1.697.8 ±1.4

表2 两组患者麻醉诱导时间、手术时间和苏醒时间比较(±s)

表2 两组患者麻醉诱导时间、手术时间和苏醒时间比较(±s)

注:与Ⅱ组比较，* P ＜0.05

组别例数意识消失时间(s)手术时间(min)意识恢复时间(min)丙泊酚总用量(mg)舒芬太尼总用量(μg)Ⅰ组3041.60 ±10.2060.24 ±14.708.20 ±5.00*400.40 ±34.7010.28 ±5.50Ⅱ组3043.30 ±12.1062.50 ±9.205.60 ±2.20420.30 ±14.309.44 ±6.55

2.4 两组不良事件发生情况 两组有6 例(Ⅰ组5 例，Ⅱ组1 例)患者出现呼吸抑制，经托起下颌或适当改变体位后缓解［5］。Ⅱ组体动反应患者例数比Ⅰ组少，两组在循环变化及恶心呕吐发生率等方面差异无统计学意义。见表3。

表3 两组患者不良反应比较(例)

3 讨论

丙泊酚复合麻醉性镇痛药静脉麻醉由于操作简单、安全性高、患者苏醒迅速且完全而广泛应用于各种无痛技术［6］。其对呼吸及循环系统的抑制作用与输注速度及剂量有关，短时间快速推注或长时间大剂量使用，常常出现呼吸抑制及低血压和心动过缓等表现。同时，由于ERCP 要求俯卧位，体位受限，患者潮气量下降，麻醉状态下更容易出现氧供低的表现。本研究中，两组病例在注射丙泊酚后，生命体征均有不同程度下降。但恒速推注丙泊酚的高龄患者，在诱导后其HR、RR 及指脉搏SpO2的下降幅度均大于TCI 组。

舒芬太尼是一种强效阿片类镇痛药，同时也是一种特异性μ 受体激动剂，有良好的血流动力学稳定性，可同时保证足够的心肌氧供，其镇痛效果是芬太尼的7 ～10 倍，但对呼吸抑制较轻［7］。高龄患者随年龄的增长，整个呼吸及心血管系统顺应性下降，心肺代偿功能下降，在麻醉期间易发生重要功能失代偿，突发急性心脑血管意外［8-9］。由于老年人药代动力学特征不同于青壮年，麻醉后丙泊酚的药物全身清除率下降，剂量使用必须谨慎，以预防不良反应的发生［10］。

本文结果表明，与丙泊酚恒速静注患者比较，丙泊酚靶控输注患者由于血药浓度恒定，其麻醉过程平稳，对循环和呼吸的干扰较小，不良反应轻，麻醉安全性和可控性高。因此，对于老年患者采用TCI 靶控输注是一种理想的选择。

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