姜丹凤 刘 锋

(中航工业哈尔滨二四二医院，黑龙江 哈尔滨 150060)

糖尿病肾病(DN)是糖尿病严重的并发症〔1〕，其导致的终末期肾衰竭占到需要进行肾脏替代治疗的终末期肾衰竭患者的54%〔2〕，我国DN约占终末期肾衰竭患者的50%〔3〕，成为我国慢性肾病发病率增加的主要原因之一〔4〕，也是糖尿病病人死亡的主要原因之一。本文联合超声彩色多普勒血流显像(CDFI)与能量显像(CDE)检测双肾大小、皮质厚度及肾内动脉血流参数，以弥补临床单独使用CDFI检测肾内早期血流动力学改变的不足，提高DN的诊断率。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2009年8月至2011年2月在我院住院(男26例，女11例)并明确诊断为DN的患者37例，肾功能代偿者25例，肾功能失代偿者12例。DN诊断标准:除符合DN临床表现，还需既往有糖尿病史超过10年;24 h尿微量蛋白超过300 mg;排除由原发性肾病及高血压等其他原因导致的肾损害。正常对照组20例。

1.2 方法

1.2.1 肾脏长、宽、厚及皮质厚度的测定 使用西门子彩色多普勒超声显像诊断仪，探头频率为3.5 MHz，二维超声联合彩色多普勒技术观察双肾大小、形态、皮质厚度。

1.2.2 肾内血流显示情况 CDFI取双肾斜冠状切面显示肾脏血流，同样方法CDE观察双肾各分支血管血流，并将血流分布情况分为四型〔5〕:Ⅰ型为充满型，Ⅱ型为边缘缺损型，Ⅲ型为星点型，Ⅳ型为无血流型。

1.2.3 肾内血流参数的测定 分别应用CDFI及CDE测量肾主动脉、小叶间动脉和弓状动脉各血流参数，包括收缩期峰值流速(Vs)、舒张期最小血流速度(Vd)及阻力指数(RI)。

1.3 统计学方法 应用SPSS17.0统计软件进行统计学分析，计量资料用x±s表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CDFI测量两组肾脏形态、大小、皮质厚度 与DN肾功能代偿组相比，正常对照组和DN肾功能失代偿组肾脏体积、皮质厚度变小(P＜0.01)，即随着肾功能的改变，DN患者肾脏的体积逐渐缩小、皮质变薄。见表1。

表1 CDFI测量两组患者肾脏大小、皮质厚度比较(mm，x±s)

2.2 CDFI与CDE检测37例DN患者肾内血流分布情况DN患者中CDFI显示Ⅰ型14例，Ⅱ型22例，Ⅲ型8例，Ⅳ型30例;CDE显示Ⅰ型17例，Ⅱ型31例，Ⅲ型19例，Ⅳ型7例。两组之间比较，CDE血流信号探测较CDFI敏感。

2.3 CDFI与CDE检测37例DN患者肾内各级血流参数比较两者检测DN患者弓状动脉Vs结果有显著差异(P＜0.01)，检测Vd结果有差异(P＜0.05);两者检测叶间动脉Vs及Vd的结果有差异(P＜0.05);而在DN患者肾主动脉各血流参数的测定方面却无显著差异(P＞0.05)。即CDE在显示低流速、分支血管的血流参数值方面优于CDFI。见表2。

表2 CDFI与CDE测量37例DN患者肾内各级血流参数比较(cm/s，x±s)

3 讨论

在病程超过15年的糖尿病人中有近50%会发生DN。DN不仅严重影响患者的生活质量，其导致的尿毒症已成为糖尿病患者死亡的主要原因〔6〕。DN病变的基础是肾脏的微小血管受累，其特征之一是患者一旦出现临床或实验室检查方面的异常，肾组织已有明显的病理改变〔7〕。早期DN主要是肾脏的微小血管受累，即肾小球结节性和弥漫性硬化、肾内微血管和中等大小动脉硬化、肾动脉及其分支硬化等病理变化导致血管弹性阻力增加以及血管腔闭塞，最终引起肾血流阻力增加〔8〕。

在临床中DN的诊断主要依据实验室检查、血流动力学及病理学检查等，通常患者已经有明显的肾损害后才表现实验室检查异常，而病理学检查尚未被广大患者普遍接受，故血流动力学检查中的彩色多普勒技术为DN提供了容易接受的诊断方法。彩色多普勒超声检测所示肾内各级血管Vs和Vd的减慢是糖尿病病人最早出现的肾内血流动力学改变〔9〕，DN病人早期肾损害的血流参数特点是肾内叶间动脉、弓状动脉的Vs和各分支动脉的Vd均明显减低，RI明显增高。其中CDFI显示DN早期肾动脉血流参数变化提示肾脏损害程度已有报道，肾各级动脉的舒张期血流速度反映了肾血流灌注情况，RI能反映肾毛细血管床的阻力状态〔10〕。随着肾功能的改变，CDFI所示肾内血流呈低速高阻型，肾血管床RI明显增高，弓状动脉、叶间动脉血流消失，肾血流灌注降低，提示肾小动脉退行性或弥漫性硬化。本文发现CDFI对低流速及分支血管的测定常因血流速度及方向等因素的影响而不能显示，CDE可利用血液中红细胞的密度、散射强度活能量分布，清晰地显示DN中CDFI所不能探及的肾脏内的低速血流，即早期肾内以弓状动脉和小叶间动脉改变为主的血管，表现为以上分支血管血流速度减慢、RI增高，故CDE可作为CDFI的一种补充，是判断DN早期病变的很好的辅助检查。同时，由于缺乏血流速度和方向信息，因此CED判断肾脏血管为动脉以及静脉短路方面不如CDFI准确，CDE对运动的高敏感性限制了其对于不能屏住呼吸的患者进行检查，而 CDFI受此影响较小〔11〕，以往张越等〔12〕对CDFI与CDE在肾血流显像中各自特点做了比较:①血流信号的强弱方面 CDE优于 CDFI，更易显示低速的血流信号。②CDFI在色彩上可根据红迎蓝离原理，结合肾动、静脉走向，直观判断动脉或静脉，CDE则无法判断血流方向及动脉、静脉。③CDFI可根据血流信号的亮度，大致估计血流速度，而CDE无法判断血流速度。④CDE的高敏感性，可夸大血流信号。CDFI及CDE各有优势，不能相互取代，而目前临床上多使用CDFI测定DN患者肾内血流情况，对低速、分支血流速度测定较困难，在明确了CDFI与CDE各自特点的基础上，将两者联合使用，可进一步完善血流动力学检查的血管范围。CDFI及CDE能反映慢性肾病肾功能状态及程度〔13〕，且为非介入性，方便易行，不失为临床、超声医学的一种有效的手段。

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12 张 越，危红丽，蔡江涛，等.CDE及CDFI对移植肾的诊断意义〔J〕.临床超声医学杂志，2004;6(6):369-70.

13 唐 杰，董宝玮.腹部和外周血管彩色多普勒〔M〕.第3版.北京:人民卫生出版社，2007:220-1.