张清琴 岳军艳 寇小格 崔艳慧 李小瑞

(新乡医学院第一附属医院肿瘤科，河南 卫辉 453100)

大约70%的癌症死亡患者发生于65岁以上年龄段，接受肿瘤治疗的老年患者比例持续增加，至2030年死于癌症的老年患者数量将翻倍〔1〕，大多数脑转移患者仅接受全脑放疗，但是关于全脑放疗的理想剂量分割方式仍有争议。目前，多数学者认为2 w内给予10×3 Gy照射是标准的剂量分割方式〔2〕，具有脑转移的大多数患者生存预后极差，未经治疗的多发脑转移患者的中位生存期仅1个月，尤其这部分中位生存期较短的患者应该能够从短程放疗中获益。比较短程放疗如1×10 Gy、2×6 Gy、5×4 Gy与标准放疗10×3 Gy的总生存期的多数研究证明短程放疗优于标准放疗方案，但两者无显著差异〔3〕。仅一个研究比较了5×4 Gy与10×3 Gy的局控率〔2〕，尚无老年患者短程放疗与标准放疗的对比研究。本文拟比较短程放疗及标准放疗对老年脑转移瘤患者生存期的影响，以为其临床应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 对象 2007年8月至2010年8月，符合入选标准的脑转移瘤患者60例。采用前瞻性随机分为短程全脑放疗组和标准放疗组。入选标准符合:①经头颅MRI证实的脑转移瘤。②有病理确诊的原发瘤。③未曾行过脑部放疗。两组患者临床资料如年龄、性别、KPS评分、原发肿瘤、脑转移灶数、是否有颅外转移灶、血清清蛋白含量及肿瘤确诊至全脑放疗(WBRT)时间间隔等具有可比性。见表1。

1.2 治疗方法及观察指标 采用前瞻性随机分为短程全脑放疗组30例，给予5×4 Gy短程全脑放疗，1 w内完成;标准放疗组30例给予10×3 Gy标准放疗，2 w内完成。放疗期间均接受甘露醇、地塞米松等脱水对症治疗。按放疗结束之日起计中位生存期及1年生存期，并且评估潜在的预后因素。

1.3 随访 入组患者出院时，建立其住院信息电子档案，包括姓名、年龄、单位、住址、联系电话、住院治疗结果、出院诊断。出院后2～4 w内随访1次，此后每2个月至少随访1次，了解患者出院后治疗效果、病情变化和生存情况等。随访截止时间为2011年9月，无失访患者。

1.4 统计学方法 应用SPSS12.0软件，采用Cox回归模型，通过单因素及多因素分析明确每个预后因素与生存期的关系。

2 结果

2.1 两组远期疗效比较 短程全脑放疗组及标准放疗组中位生存时间分别为2.8和2.5个月，1年生存率分别为 16.7%(5/30)及13.3%(4/30)。短程全脑放疗组疗效略高于标准放疗组，但无显著差异(P＞0.05)。

2.2 预后因素单因素分析 KPS评分、脑转移的数目、原发灶肿瘤、颅外转移、血清清蛋白与老年脑转移瘤预后有关，而全脑短程放疗、年龄、性别及肿瘤确诊到WBRT时间间隔与其预后无关(表1)。

表1 脑转移老年患者预后因素的单因素分析结果

2.3 预后因素多因素分析 将单因素分析有统计学意义的变量引入Cox模型进行多因素回归分析显示，KPS评分＜70分、脑转移灶数≥4个、原发灶肿瘤(肺癌)及低白蛋白血症是老年脑转移瘤患者的独立不良预后因素，而有颅外转移灶与老年脑转移患者预后无关(表2)。

表2 脑转移老年患者预后影响因素多因素分析

3 讨论

老年脑转移患者预后极差，中位生存仅2.5个月，短程全脑放疗仅是其接受治疗的一部分，然而，如果总生存与局控率相似，短程全脑放疗不失为一种选择。一种可能是通过给予更高的放疗总量达到更好的治疗效果，而辐射生物效应表中等效生物剂量(EQD2)既考虑辐射总剂量，又考虑每部分剂量，而EQD2杀死肿瘤细胞的剂量是23.3 Gy(5×4 Gy)和32.5 Gy(10 ×3 Gy)、40 Gy(20 ×2 Gy)〔1〕，因此，根据 EQD2，一般认为长程WBRT预期治疗效果优于短程WBRT。研究表明5×4 Gy和10×3 Gy的放疗相比无论在总生存率还是在局控方面均未显示明显差异，总生存率单因素分析中，全部因素中似乎短程更有意义〔3〕，然而，多因素分析中，差异不太显著，Chatani等〔4，5〕观察到10 ×3 Gy放疗的1 年生存率是6%，5 ×4 Gy放疗的1年生存率是4%(P=0.94)。国外对442例不分年龄超过3个脑转移患者的研究中，总生存率与局控率无明显差异〔5〕。本研究结果提示短程和常规放疗相似，所以短程全脑放疗似乎更适合老年患者。

影响预后因素能够帮助鉴别病人是否从更加积极的治疗中得到好处。本研究结果与国外相关报道〔6〕类似。但是本研究中低白蛋白血症是老年脑转移瘤患者的一个独立不良预后因素，低白蛋白血症预示着营养状态、肝功能和蛋白消耗，并且低白蛋白血症与全身性炎性反应有关，不断增强的炎症样反应可导致身体重要蛋白不断丢失，患者出现恶病质，进而导致晚期肿瘤患者死亡〔7〕。所以低蛋白会影响患者生存。

综上，老年脑转移患者放疗病人中，短程WBRT(5 d，5×4 Gy)与长程高剂量的放疗生存率相似。因此，对大部分这组病人来说，5×4 Gy的短程放疗更易被接受，既节约治疗时间，又节省治疗费用。但本研究样本量较小，结论有待扩大样本量进行验证。

1 Hayman JA，Langa KM，Kabeto MU，et al.Estimating the cost of informal caregiving for elderly patients with cancer〔J〕.J Clin Oncol，2001;19:3219-25.

2 Joiner MC，Van der Kogel AJ.The linear quadratic approach to fraction and calculation of isoeffect relationships in steel GG〔M〕.New York:Oxford，2004:114-20.

3 王远驰，王洪源.短程全脑放疗在非小细胞肺癌脑转移病人中的疗效观察〔J〕.临床肺科杂志，2008;13(4):415-7.

4 Chatani M，Matayoshi Y，Masaki N，et al.Radiation therapy for brain metastases from lung carcinoma.Prospective randomized trial according to the level of lactate dehydrogenase〔J〕.Strahlenther Onkol，1994;170:155-61.

5 Rades D，Kieckebusch S，Lohynska R，et al.Reduction of the overall treatment time in patients irradiated for more than three brain metastases〔J〕.Int JRadiat Oncol Biol Phys，2007;69:1509-13.

6 Dirk Rades，Jasmin NE，Theo Veninga，et al.Shorter-course whole-brain radiotherapy for brain metastasis in elderly patients〔J〕.Int J Radiation Oncology Biol Phys，2011;81(4):e469-73.

7 Al-Shaiba R，McMillan DC，Angerson WJ，et al.The relationship between hypoalbuminaemia，tumour volume and the systemic inflammatory response in patients with colorectal liver metastases〔J〕.Br JCancer，2004;91:205-7.