黄华平 周建荣 曾 庆

(重庆医科大学护理学院，重庆 400016)

上肢水肿在乳腺癌患者中，主要继发于手术后。乳腺癌术后上肢水肿的危险因素较复杂。尽管手术方式、淋巴结切除数量、淋巴结病理状态、化疗、放疗、患者的年龄、体重指数(BMI)等因素被广泛的研究〔1，2〕，但由于水肿的评判标准、样本量大小、随访时间长短不同而导致研究的结果不一致〔3〕。因此，研究乳腺癌患者特别是老年患者术后上肢水肿发生的危险因素对于水肿的预防与管理至关重要。本研究通过对符合标准的年龄大于50岁的乳腺癌患者进行回顾性研究，以探索老年乳腺癌患者术后上肢水肿发生的危险因素。

1 材料与方法

1.1 一般资料 经过医院伦理委员会的批准，收集2009年6月至2010年6月在重庆市乳腺癌中心接受改良根治术手术治疗的老年女性乳腺癌患者共计126例，年龄50～75岁，平均(58.0±5.95)岁，左侧患肢为64例(50.8%)，右侧患肢为62例(49.2%)。126例乳腺癌患者中，54例(42.9%)患者上肢有不同程度的水肿。患者从术后到接受测定的时间为13～24个月，平均为(18±3.7)个月。研究的纳入标准:①年龄在50岁及以上;②被诊断为原发性乳腺癌;③完成治疗(包括手术、放疗、化疗)至随访间距至少6个月;④无认知行为障碍的患者。排除标准:①双侧诊断为乳腺癌的患者;②复发接受治疗的患者;③患其他可能导致水肿的并发症。

1.2 资料收集 患者的个人资料年龄和身高通过第一次访问进行收集。治疗资料包含腋窝淋巴结切除数目、切除淋巴结的病理状况、放疗、化疗;疾病资料包含肿瘤的大小以及病理分级;患者个体资料包含并发症、体重指数、患侧肢体(左/右)等都通过查阅病例资料获取;其中患者腋窝淋巴结切除数量、病理状况、病理分级经病理报告确认。体重指数(BMI)划分为正常(＜25 kg/m2)、超重或肥胖(≥25 kg/m2)。淋巴水肿的评判主要通过周径测量来判定;一组经过系统培训的护士参与了患者水肿的测定。

1.3 统计学方法 应用SPSS17.0软件进行χ2检验与Logistic回归分析。

2 结果

2.1 研究对象的基本资料 29.4%的患者BMI≥25 kg/m2;除1人之外其余患者都已绝经;患有高血压、糖尿病等合并症的患者分别占19.0%和7.1%。患者诊断为乳腺癌时的肿瘤大小为1.0～14.0 cm，平均为(2.9±1.68)cm，≤2 cm者42.1%，＞2 cm者57.9%。;88.9%的患者病理分级显示为Ⅱ或者Ⅲ级。患者接受手术时切除的淋巴结数为1.0～29.0〔平均(16±4.3)〕个，40.5%转移数＜16个，有45.2%的患者淋巴结病理检测为阳性;但只有19.8%的患者最终接受放射治疗;术前化疗者51.6%。

2.2 患者个体、治疗、疾病相关因素与水肿间的关系 BMI(χ2=16.07，P=0.00)，淋巴结病理状况(χ2=9.61，P=0.00)，化疗(χ2=8.05，P=0.01)与术后上肢水肿的发生具有相关性。其他因素与水肿的发生无统计学关联。见表1。

表1 患者个体、治疗、疾病相关因素与水肿间的关系〔n(%)〕

2.3 应用logistic回归模型对患者个体、治疗、疾病相关因素与水肿间关系进行分析 BMI≥25 kg/m2的患者发生水肿的风险是BMI正常患者的7.47倍(95%CI 2.78～20.08;P=0.00);接受放疗的患者与未接受放疗的患者相比，发生水肿的风险为2.98倍(95%CI 1.97～9.19;P=0.04)。见表2。

表2 Logistic回归分析患者个体、治疗、疾病相关因素与水肿间的关系(n=126)

3 讨论

超过三分之二的老年乳腺癌患者在手术后的3年内会发生上肢水肿，且以每年1%的速度递增〔4〕，但多数集中于术后的18个月内。本研究中患者水肿评定距手术的平均时间为18个月，与以前相关研究的时间相接近。

研究中发现BMI≥25 kg/m2的患者术后发生水肿的风险是BMI正常患者的7.5倍。BMI与水肿的高相关性也被其他研究报道〔1，2，4〕。体重超重或者肥胖除导致水肿发生风险增高以外，易导致其他诸多并发症如心血管疾病、内分泌系统疾病等。Shaw等〔5〕的研究表明体重的下降能够有效降低水肿的发生风险;因此，临床肿瘤医生或者护士应当指导患者进行规律性的锻炼，合理的饮食以最大限度地保持体重的正常。淋巴结病理检测为阳性的老年乳腺癌患者易发生术后水肿。可能原因是淋巴结阳性的患者需接受更多激进的治疗如化疗、放疗、内分泌治疗及这些治疗联合使用，加深了对淋巴系统及周围组织的损伤。国外一项研究却发现水肿的发生与淋巴结的状态，阳性数量成反比关系;其原因解释为淋巴结阳性患者由于术中接受腋窝淋巴结清扫，术后引流将更充分，减少了水肿发生的危险〔6〕。

放疗与上肢水肿的关系已被许多研究证实〔7〕。在单因素研究中，接受放疗疗的患者与未接受放疗的患者相比，水肿的发生具有差异性;同时，接受放疗的患者水肿风险高达2.98倍。放疗导致水肿的病理生理原因较复杂，但多数学者认为是由于化疗对淋巴管本身及其周围组织的纤维化所造成。

研究中并未发现年龄与水肿的发生有关联，尽管一些报道表明乳腺癌患者术后发生水肿的风险随着年龄的增大而增加〔8〕。可能的原因是本研究中患者的年龄都在50岁以后，缺乏与年龄较小患者水肿发生情况的对比。合并有糖尿病、高血压的患者由于所占比例太小而无法进行比较。乳腺癌肿瘤的大小、病理分级，切除数量与水肿的发生无相关性，可能与本研究的样本量较小相关。

上肢水肿是乳腺癌术后常见的、慢性的、被严重低估的后遗症。充分的了解水肿发生的病理生理原因是有效预防、管理水肿的关键。体重指数、淋巴结的病理状况、放疗与乳腺癌术后水肿的发生具有相关性。本研究仍存在许多不足:①样本量较小且来自于一个中心，降低了结果的代表性;②水肿的判定只在一个时间点上进行，可能造成整体的水肿发生率被低估。未来的研究中，除进一步证实完善这些结果以外，如何有效进行干预管理已成为需解决的问题之一。

1 Norman SA，Localio RA，Kallan MJ，et al.Risk factors for lymphedema after breast cancer treatment〔J〕.Cancer Epidemiol Biomarkers Prev，2010;19(11):2734-46.

2 Park JH，Lee WH，Chung HS.Incidence and risk factors of breast cancer lymphedema〔J〕.J Clin Nurs，2008;17(11):1450-9.

3 Petrek JA，Pressman PI，Smith RA.Lymphedema:current issues in research and management〔J〕.CA Cancer JClin，2000，50(5):292-307.

4 Perterk JA，Senie RT，Peters M，et al.Lymphedema in a cohort of breast carcinoma survivors 20 years after diagnosis〔J〕.Cancer，2001;92:1368-77.

5 Shaw C，Mortimer P，Judd PA.A randomized controlled trial of weight reduction as a treatment for breast cancer-related Lymphedema〔J〕.Cancer，2007;110:1868-74.

6 Purushotham AD，Bennett Britton TM，Klevesath MB，et al.Lymph node status and breast cancer-related lymphedema〔J〕.Ann Surg，2007;246:42-5.

7 Deo SV，Ray S，Rath GK，et al.Prevalence and risk factors for development of lymphedema following breast cancer treatment〔J〕.Indian J Cancer，2004;41(1):8-12.

8 Hayes SC，Janda M，Cornish B，et al.Lymphedema after breast cancer:incidence，risk factors，and effect on upper body function〔J〕.JClin Oncol，2008;26:3536-42.