包诗勇 葛生浩 袁显群 刘闯

(河南省西峡县人民医院 河南西峡 474500)

近些年来,高风险致伤暴力问题陡然增加,从而使严重的骨盆骨折呈现上升趋势。骨盆骨折是骨科创伤中所常见的严重损伤。骨盆骨折一般是因为车祸或者高处坠落伤害所造成,占到全身骨折比例的3%～10%,这其中有7%～20%的是不稳定性骨折[1]。传统医学上对骨盆骨折一般采用保守治疗,比如牵引、石膏固定和骨盆悬吊等等方法,但是致残率高达50%以上。特别是不稳定性骨盆骨折,治疗后经常出现下肢短缩、髋痛、步态异常和功能障碍等多种后遗症。我院自2006年4月至2011年3月间采用复合固定技术治疗不稳定骨盆骨折56例,随访了6个月～5年,均取得了满意疗效,现在具体报道如下。

1 临床资料

我们搜集本组治疗56例不稳定性骨盆骨折病例并进行有效随访。其中,男37例,女19例;高空坠落伤20例,重物坠落砸伤8例;交通事故车祸挤压伤28例,年龄在21～72岁之间,平均年龄为40岁;病例中存在的合并损伤有:合并尿道损伤12例,腹腔脏器损伤11例,直肠损伤2例,膀胱损伤7例,阴道损伤5例,合并锁骨骨折3例,56例患者均采用手术治疗。全部的病例均经过经X线摄片确诊,其中有22例进行CT扫描,17例进行了三维的CT重建。

2 治疗方法

2.1 治疗早期给予抗休克并且迅速处理所有危及生命的合并伤

属于血容量不足血压不稳定的患者,采用先予输血、输液等抗休克治疗,并给予骨牵引和骨盆悬吊等方式处理,经过积极抗休克治疗以后,血压仍然不稳定的,考虑骨盆骨折失血同时有实质性脏器出血或肠系膜血管损伤,需进行剖腹探查。

2.2 外固定支架和外固定骨盆环经髂嵴外固定术

要求患者仰卧姿势,在局部麻醉和系统镇痛剂作用下,于髂嵴距髂前上棘部位1～1.5cm位置进行钻孔,使矢状面达成25～40°,并向尾侧倾斜10～15°。每侧面拧进螺纹固定针2颗,针距为2～3cm;通过透视复位以后再连接固定连杆。程度参照复位的难易程度和合并损伤以及血流动力学指标等情况最终确定。切开复位内固定术使用骨折后骨盆三维重建图像,手术后骨盆拍X线片查看。在血液动力稳定的情况下,于受伤后6～12d手术,均是在全麻状态下进行。耻骨的联合分离和耻骨上支骨折宜采取在耻骨上做横切口,把重建钢板固定在耻骨联合的前方或者上方以及耻骨支的正上方;合并的髋臼和髂骨骨折,可以进行髂腹股沟切口,使用钢板螺钉内固定。

2.3 手术效果评估标准

依据Matta骨折移位的评定标准,使用X线片影像和CT扫描测量术后骨盆后环分离移位的最大值,把级别分为优级(<4mm)、良级(4～9mm)、中级(10～20mm)、差级(>20mm)。依据据Hannover的骨盆功能和影像学评分标准,使用影像学结果综合临床表现再进行评定。

3 结果

本组56例中,患者手术中骨折均得到复位,都获得6个月～5年的随访,平均随访为23个月。有35例术后无疼痛,解剖复位,髋关节活动正常,肢体等长,行走自如,骨盆骨折分离值<0.4cm;有13例复位满意,肢体短缩＜0.5cm,行走正常,手术后偶感疼痛,髋关节活动正常,骨盆骨折分离值为0.4～0.9cm;有6例骨盆复位基本满意,手术后出现中度轻度疼痛,快行困难,轻度跛行,肢体短缩值0.5～2.0cm,骨盆骨折分离值为1～2cm,髋关节活动有轻度受限;只有2例复位很不满意,关节活动受限,肢体短缩＞2cm,骨盆骨折分离值＞2cm。本组优良率为86%(48／56)。有5例效果不好,有3例并发创伤性关节炎;有2例出现切口感染,经过清创等方法治疗后恢复愈合。

4 讨论

术前处理,要首先补足血容量抗休克。在手术之前,应当明确骨折的类型,有条件的还要进行CT扫描和三维重建,本组病人17例实行术前的骨盆三维重建,明确骨折情况详细直观,对于选择合适手术入路和手术方式产生了有利的效果。在手术的选择方面,治疗方案应当个体化,手术治疗骨盆骨折的诊疗技术要求高、手术的风险较大,必须有充分的血源和血液回收装置以及标准的骨盆固定和复位器械,手术后应当进入监护病房。骨盆骨折可以选择外固定支架外固定和切开复位重建钢板内固定以及内固定复合外固定等3种方式[3]。本组病例都采用了早期外固定结合后期内固定治疗的复合固定技术治疗,取得了良好效果。对于早期严重的骨盆骨折,应当首选骨盆外固定。当对于患者的主要系统和生命体征进行紧急处理以后,对于骨盆骨折的类型有了初步判断以后,应当选择简便适合的外固定架或者骨盆钳来应对不稳定性骨盆骨折,特别是对于出现失血性休克的患者,外固定架要在受伤后应尽快放置。手术后伤口安放闭式冲洗引流也是手术成功的关键。

[1]王青安,张征石.不稳定骨盆骨折的外固定架治疗[J].中国骨伤,2007,20(1):56～57.

[2]刘建军,李大廉,李玉华,等.骨盆环重建内固定治疗不稳定骨盆骨折[J].中国矫形外科杂志,2006(5).

[3]宋连新,张英泽,潘进社,等.垂直不稳定骨盆骨折的手术治疗[J].中国矫形外科杂志,2000,7(1):1112.