邓丽琼

(凉山州第一人民医院呼吸内科 四川西昌 615000)

临床上根据气胸的类型、病因、发作频次、肺压缩程度、病情及并发症等情况综合判断,选择适当的治疗方式。但部分患者因对手术的恐惧或机体一般素质较差不能耐受手术,从而选择内科保守治疗。现回顾性分析我院对32例自发性气胸患者进行内科治疗的临床体会,为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年1月至2010年1月,我院共收治经各项检查确诊的自发性气胸患者32例。患者均由突感胸痛、干咳、呼吸困难入院,入院时查体发现患侧胸壁膨隆,气管向健侧移位,肋间隙增宽,语颤减弱,叩诊过清音,患侧呼吸音减弱。

1.2 临床诊断

对拟诊断为自发性气胸的患者紧急行三大常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、血气分析、胸片、胸部CT等检查后证实,本组32例患者,左侧气胸12例、右侧气胸14例、双侧气胸6例;肺压缩面积15%～80%,平均压缩面积为49.76%。

1.3 内科治疗方法

1.3.1 一般治疗 让患者严格卧床休息,并采取半卧位,利于呼吸、咳嗽排痰及胸腔引流。酌情给予镇静、镇痛等药物;并持续高浓度(氧浓度为30%～40%)氧疗。保持大便通畅,避免剧烈用力。

1.3.2 排气治疗 对于肺受压缩面积超过20%伴发呼吸困难的患者,应迅速行胸腔穿刺抽气缓解症状。通常选择患者锁骨中线外侧第二肋间或腋前线第4～5肋间作为穿刺点,常规消毒皮肤铺巾后,用气胸针或细导管直接穿刺入胸腔,随后连接于100mL注射器或气胸机抽气并测压,直到患者呼吸困难症状缓解为止。胸腔压力维持在2cmH2O以下,负压吸引以-8～-12cmH2O为宜;置管应维持至肺完全复张,无气体溢出24h,再夹闭管子24h,未发现气胸复发可拔管。对于肿瘤引起气胸的患者,应先做胸腔闭式引流,待明确重力的病理学类型及其有无侵犯、转移后,再进一步作针对性治疗。

1.3.3 药物治疗 (1)剧烈胸痛者可选用可待因15mg 3次/d口服,解除气道痉挛;(2)由慢性阻塞性肺疾病引起气胸者,可加用青霉素等抗生素积极控制肺部感染;(3)伴发肺结核患者应使用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等抗结核药物进行合理规范化治疗;(4)对于发作多次或引流治疗效果不佳的患者,可采用四环素粉、凝血酶、滑石粉等作胸膜粘连术。

1.3.4 肺功能锻炼 指导患者每2小时进行1次深呼吸和咳嗽,同时每天进行2h吹气球训练。

1.3.5 对于内科治疗无效或效果差的患者,内科胸腔镜不能处理的肺大泡和多处胸膜粘连带,需要进行外科相关处理。

1.4 疗效判断

临床症状消失,胸腔内气体完全吸收,肺组织扩张良好,可以认为痊愈。

2 结果

本组32例患者经内科保守治疗,其中30例痊愈出院,治愈率达93.75%;另2例患者因伴发多处胸膜粘连带,内科保守治疗无效,而转入外科行手术治疗。通过出院后6个月的随访,有7例患者出现复发,复发率达21.87%。

3 结语

自发性气胸常继发于肺或胸膜疾病基础上,如慢性阻塞性肺病、肺结核、尘肺、肺癌、肺脓肿等疾患形成肺大泡或直接损伤胸膜所致;其次还见于瘦高男性青壮年脏层胸膜下肺泡先天性发育缺陷或炎症瘢痕形成的肺大泡引起表面破裂所致。导致自发性气胸的诱因常见于气压骤变、剧咳、喷嚏、屏气或高喊大笑、抬举重物等用力过度,在这些诱因的作用下,突发尖锐、持续性剧痛,吸气时疼痛加剧,疼痛多发生再前胸、腋下等部位;同时,由于胸腔内压力骤增,患侧肺完全压缩,纵膈移位,可迅速出现呼吸循环障碍。

自发性气胸的症状取决于胸腔内气体量、气胸发生的速度、气胸的类型、肺脏及身体原来的健康状况以及有无并发症等,常见且最突出的症状为胸痛与呼吸困难,两者常同时出现;张力性气胸与血气胸患者除呼吸困难加重外,还可能有烦躁不安、大汗淋漓、四肢厥冷、脉搏细速、血压下降等休克症状。少量气胸可无异常体征;当肺压缩30%以上时可有患侧胸廓饱满、肋间隙增宽、呼吸运动减弱、叩诊过度反响或呈鼓音、语颤和呼吸音减低甚至消失;大量气胸时,心脏及气管向对侧移位。X线检查是诊断气胸最可靠的方法,典型的气胸X线表现为气胸部分透亮度增加,无肺纹理,肺向肺门萎缩,密度增高,其边缘可见发线样脏层胸膜阴影;健侧肺可有代偿性肺气肿,肺纹理增粗;气管与纵膈可向健侧移位;而并发胸水或血水时,可见液平面。而对于高度怀疑自发性气胸而病情危急又不能作X线检查时,可在患侧胸腔积气体征最明显处用注射器试抽,有气体抽出同时患者呼吸困难缓解即可确诊[3]。

通过我们的临床观察,自发性气胸的临床复发率较高,复发率大约为19%～35%,其中大约70%的患者再半年内复发,并且可多次复发。临床上关于自发性气胸的治疗措施包括保守治疗、胸腔减压、经胸腔镜手术或开胸手术等,而其具体治疗方案应根据气胸的类型与病因、发生频次、压缩程度、病情状态及有无并发症等适当选择。部分轻症者可经保守治疗治愈,但多数需作胸腔减压以助患肺复张,少数患者(约10%～20%)需手术治疗。不同治疗方案其复发率各不相同,其中,仅依靠一般治疗或穿刺排气治疗的患者复发率高,而行胸膜粘连术的患者复发率较低。

因此,对于自发性气胸的治疗重在预防,而预防的关键在于积极防治原发疾病,避免感染、劳累和负重。对于反复发生自发性气胸者,胸腔粘连术是防治复发最好的治疗方法。

[1]陆 再 英,钟 南 山.内 科 学[M].第7版.北 京:人 民 卫 生 出 版 社,2008:116.